椎間盤炎：症狀、病因及如何治療

椎間盤炎是一種與感染有關的椎間盤間隙炎症，發病率較低，是神經功能損傷的常見原因。其好發於腰椎，其次是頸椎，最後是胸椎。椎間盤炎與脊柱骨髓炎往往同時出現，且兩者有著高度相似的病理生理過程、症狀與治療方案。

• 在發達國家，椎間盤炎的發病率約為 1/10 萬~1/25 萬。而欠發達國家的發病率相對高於發達國家。大多數椎間盤炎出現於 50 歲以上的中年患者，發病率隨年齡增長而增加，男性發病率大約是女性的兩倍。
• 椎間盤炎常見的病因是，病原體從身體其他已感染部位（如尿路感染、肺炎）經血液迴圈擴散到椎間盤。其中，金黃色葡萄球菌是最常見的病原體。糖尿病、艾滋病、癌症、慢性腎功能不全以及使用糖皮質激素，是常見的危險因素。
• 腰背痛、發熱是該病的主要症狀。
• 根據血培養結果制定的抗生素治療方案，對大多數細菌性椎間盤炎有良好的效果。通常使用靜脈抗生素 6 周後，再轉換成口服 6 周。若椎間盤炎造成脊髓壓迫，脊柱不穩或合併大範圍椎旁膿腫的患者，則需要考慮行手術治療。
• 該病最嚴重的併發症為永久性神經功能損害。患者可出現持續性腰背痛。感染未得到控制，擴散至神經系統及其他器官的患者，將面臨死亡的風險。
• 降低椎間盤炎患者死亡率的最佳方法是，儘量縮短出現症狀與開始合適的治療之間的時間。

哪些情況需要及時就醫？

• 頸部或背部新發疼痛，或疼痛逐漸惡化時，特別是伴有發燒、血行感染、感染性心內膜炎的情況下，應及時就醫。
• 出現發熱和新發周圍神經症狀（如下肢肌力減退、感覺障礙、大小便失禁等），伴有或不伴有背痛的患者。
• 近期發生菌血症(特別是金黃色葡萄球菌)或真菌病後，出現新的背痛或頸部疼痛者。

建議就診科室

• 骨外科
• 脊柱外科

醫生如何診斷椎間盤炎？

詳細採集病史，進行全面體格檢查，特別是神經系統查體。首次就診時，醫生會進行相應的抽血化驗、血液及尿液細菌培養、影像學檢查、活檢等來輔助診斷。

實驗室檢查

• 紅細胞沉降率和 C 反應蛋白：近八成的患者會出現紅細胞沉降率與 C 反應蛋白的升高，而治療成功時，紅細胞沉降率通常會下降，但可能不會恢復到正常水平。
• 外周血白細胞計數：可能升高或正常。
• 血培養：對於懷疑有椎間盤炎的患者，應進行血培養。若培養結果為陽性，且具有典型症狀和影像學表現，則可根據培養結果開始進行治療。
• 痰培養、尿培養：可用於確定其他可疑感染源，例如肺炎和尿路感染。
• 活檢：臨床表現及影像學檢查懷疑有椎間盤炎的患者，通常需要活檢來確定患者具體感染哪一種病原體。
• 穿刺活檢：用套管針侵入感染區域，取得病變組織樣本用於培養。如果患者已經開始應用抗生素治療，有機率出現假陰性，這種情況下可能需要重複穿刺活檢。
• 手術活檢：通過開放性手術取得病變組織的侵入性檢查，相比穿刺活檢具有更高的微生物學檢出率。

影像學檢查

• X 線平片：感染早期的 X 線平片結果多數是正常的，只有在病變數週後才可以看到異常。最常見的早期表現是椎間盤間隙變窄，相鄰終板遭到侵蝕。如果病情發展，骨質受到破壞，可能出現脊柱半脫位。
• 磁共振成像（MRI）：MRI 是診斷椎間盤炎最敏感、最特異的影像學檢查，能早於 X 線平片檢查出異常；還可幫助區分感染性椎間盤炎、腫瘤和結核病。
• 計算機斷層掃描（CT）：比普通 X 線檢查更早發現椎間盤炎；還可以作為 MRI 的補充，因為 CT 可較好的區分骨與軟組織；同時還可輔助活檢時的定位。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有沒有腰痛、發熱、下肢無力等症狀？嚴重程度如何？何時出現的症狀？症狀出現的誘因是什麼？症狀出現的先後順序？症狀持續的時間？哪些情況下症狀會緩解，哪些情況下會加重？
• 是否進行過有創操作檢查？是否進行過手術？是否使用過藥物？體內有沒有內植入物？
• 有沒有可疑的感染來源？例如肺炎、尿路感染、牙周炎等？
• 有沒有糖尿病、腎功能不全等疾病？平時是否經常感冒發熱？
• 有沒有使用皮質類固醇？有沒有使用免疫抑制劑？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我患椎間盤炎的原因是什麼？
• 是否可以痊癒？
• 我需要做什麼檢查？哪些指標或檢查結果有助於診斷？
• 推薦我採用什麼樣的治療方案？相應的治療風險與併發症有哪些？
• 我應該做些什麼來配合治療？

具體日常注意事項如下：

• 臥床休息：為期兩週的臥床休息有助於預防脊柱後凸畸形。當患者自覺沒有明顯疼痛及影像學脊柱不穩時，才建議步行。
• 佩戴支具：建議使用合適的支具 3~6 個月，利於脊柱的穩定與自愈。
• 依從抗生素治療方案：不規律、不完全的治療可能導致復發或不良結局。
• 飲食：無特殊要求，尚無食物被證明對椎間盤炎患者有好處。

治療原則

• 抗菌治療：根據活檢或血培養結果選擇合適的抗生素治療。若血培養和活組織培養呈陰性，但根據臨床和影像學表現，高度懷疑椎間盤炎的，應開始經驗性抗菌治療。
• 外科干預：對於神經功能受損、影像學支援硬膜外或椎旁膿腫，或出現脊髓壓迫症狀的患者，通常需要及時的外科干預。
• 密切觀察：椎間盤炎治療過程中，病情可能會突然加劇，因此治療期間需要密切觀察，持續進行臨床及實驗室監測。

藥物治療

抗菌治療

• 針對病原體的治療：
  • 以活檢或血液培養的藥敏結果為指導，選擇抗生素。
  • 在條件允許的情況下，培養前應先暫停抗菌藥物的使用，以避免影響培養結果。
• 經驗性抗菌治療：
  • 革蘭氏染色和培養結果均為陰性，但臨床和影像學表現支援椎間盤炎診斷時，應針對常見的椎間盤炎病原體（包括葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌），採用經驗性抗菌治療。
  • 如果發生腹腔內膿腫等提示厭氧菌感染的臨床表現，或者革蘭氏染色陽性而需氧培養陰性時，有必要在經驗性抗菌治療方案中覆蓋厭氧菌。
  • 如果經驗性抗菌治療不能客觀改善臨床表現（如減少炎症標誌物，解熱和背部不適）。在治療幾周後，需重複行穿刺活檢或手術活檢。
• 治療持續時間與隨訪：
  • 通常需治療至少 6 周，並進行臨床和實驗室檢查以確定是否需要進一步治療。
  • 對於耐藥性菌感染與無法排除椎旁膿腫的患者，需治療至少 8 周。治療的持續時間應根據隨訪中的個體情況進行調整。有些情況下，如合併廣泛的骨質破壞時，有必要行 12 周的治療。
• 臨床和實驗室持續監測：
  • 臨床症狀：有無軟組織腫脹、椎旁膿腫、脊髓受壓症狀出現。
  • 炎症指標：血沉（ESR）、C 反應蛋白（CRP）。

手術治療

手術指徵

• 神經功能缺陷。
• 脊柱畸形。
• 進行適當的抗菌治療後，病情仍惡化。
• 患者無法配合治療。
• 用藥後出現抗生素毒性。

手術目的

• 切除病變組織。
• 神經減壓。
• 恢復脊柱穩定性。

手術方式

• 後路病灶清除植骨融合內固定術：適用於病灶侷限於椎間盤內的患者。
• 前路或側方入路病灶清除植骨融合術：適用於病灶範圍較大， 波及腹膜後組織的患者。
• 經皮旋切椎間病灶清除術：適用於高齡不能耐受手術的患者。

輔助治療措施

• 臥床休息、鎮痛藥物：有助於緩解疼痛，疼痛症狀嚴重的患者應至少臥床 2 周。
• 合適的背部支具：在患者起床後起到支撐、舒緩背部，提高嚴重疼痛患者活動能力的作用。
• 彈力襪、足泵及抗凝藥物：預防因長期臥床、口服長效止痛藥導致的深靜脈血栓形成。

疾病發展和轉歸

椎間盤炎最嚴重的併發症是神經功能損害。大多數患者在治療開始後，背部疼痛會逐漸改善，通常在骨融合後疼痛消失。部分患者疼痛感經治療仍會持續，而慢性背部疼痛可能導致抑鬱症。經治療的椎間盤炎死亡率低於 5%，遺留神經功能損害的機會低於 7%。降低脊柱骨髓炎發病率和死亡率的最佳方法是及早發現症狀，及早治療。

現在對於椎間盤炎的病因主要有三種理論，包括細菌感染、無菌性炎症和自身免疫疾病理論。其中細菌感染理論得到大多數學者的認可，即細菌通過血源性傳播、直接接種或相鄰感染組織傳播的途徑到達脊柱椎間盤，導致感染。

椎間盤炎的常見原因有哪些？

• 血源性傳播：細菌從遠處感染部位或感染病灶隨血液擴散至椎間盤。
  • 潛在感染源中，尿路感染、肺炎、面板軟組織感染較為常見。
  • 此外，還包括靜脈注射時使用受汙染注射器、手術後傷口感染、感染性型內膜炎或牙周炎等。
  • 人工心臟瓣膜感染、食道破裂、腎膿腫等病因較為罕見。
  • 實際上在大多數情況下，很難明確感染的原發部位。
• 直接接種：椎間盤手術後可能發生椎間盤炎，這是由於椎間盤血液迴圈較差，術後的血腫和壞死組織可能為細菌生長提供有利條件。
  • 椎間盤切除術後的感染率約為 0.8%~4%，其中腰椎間盤切除術的感染率約為頸椎間盤切除術的一半。
  • 術後感染最常見的病原體是金黃色葡萄球菌。
  • 此外，診斷性的有創操作，如腰椎穿刺、脊髓造影、脊髓造影、主動脈腔內造影、椎間盤造影、關節突關節皮質類固醇注射、硬膜外接管、硬膜外皮質類固醇注射等，亦有導致椎間盤炎的風險。
• 直接相鄰傳播：脊柱附近的組織或器官的感染可能直接侵擾椎間盤，如主動脈、食道或腸道的感染。

哪些人容易患椎間盤炎？

使患者免疫力減弱的疾病與椎間盤炎的發生有關，例如糖尿病、艾滋病、癌症、慢性腎功能不全患者及糖皮質激素使用者發生椎間盤炎的風險增加。

主要表現為疼痛，可伴有發熱、區域性壓痛、肌肉痙攣、下肢無力或麻痺，少數情況下會出現腫塊或脊柱畸形。

椎間盤炎的常見症狀有哪些？

• 疼痛：脊柱疼痛是椎間盤炎最主要的臨床表現。
  • 這種疼痛通常侷限於受感染的椎間隙區域，並且會因為機械壓力，例如身體活動，或是對受感染區域叩擊而加重。
  • 部分患者的疼痛感可能會放射至腹部、大腿、陰囊、腹股溝或會陰部。
  • 脊柱疼痛症狀的出現往往是隱匿性的，然後在為期數週或數月的時間內逐漸加劇。
  • 有臨床研究表明，椎間盤炎的患者平均症狀持續時間可達 48±40 天。
  • 疼痛感常在夜深人靜時更加嚴重，而臥床休息可能使疼痛部分緩解。
• 神經損害症狀：當感染延伸至硬膜外間隙時，患者可出現硬膜外膿腫的臨床症狀，例如嚴重的區域性背痛。
  • 病情繼續進展，則可能出現神經損害的一些表現，包括大小便失禁、會陰區感覺障礙、下肢肌力減弱甚至癱瘓。
  • 當受累部位是頸椎或胸椎時，相較於腰椎病變，其發生嚴重神經功能障礙的風險有所增加。
• 發熱：部分椎間盤炎患者可出現低熱、寒戰、體重減輕等全身疾病表現，但出現的概率較低。
• 區域性壓痛伴肌肉痙攣：體格檢查時，脊柱叩診可引起區域性疼痛，但這不是椎間盤炎獨有的特徵性體徵。區域性壓痛可能還有一些伴隨症狀，如疼痛區域附近的肌肉痙攣。如果疼痛涉及到頸椎或腰椎節段，還會導致活動受限。
• 脊柱畸形或腫塊：較為罕見。

椎間盤炎可能會引起哪些併發症？

• 神經功能缺陷：大約 13%~40% 的患者會出現神經功能缺陷，尤其是糖尿病或其他全身性疾病的患者。
• 藥物毒副作用：長期使用抗生素藥物治療，可能導致相應的毒副作用，例如慶大黴素、鏈黴素等具有耳毒性及腎毒性。

積極治療基礎疾病，如糖尿病、敗血症等。除此之外，對椎間盤炎並無有效的預防方法。

感謝南方醫科大學第三附屬醫院脊柱外科 林海英傑醫生 參與本文撰寫