子宮平滑肌瘤：症狀、病因及如何治療

子宮平滑肌瘤簡稱子宮肌瘤，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成^[1]。

子宮平滑肌瘤常見於 30 ~ 50 歲婦女，20 歲以下少見。據屍檢統計，30 歲以上婦女約 20% 患有子宮肌瘤，因肌瘤多無或很少有臨床症狀，因此，臨床報道的發病率遠低於肌瘤真實的發病率。
肌瘤好發於生育年齡，青春期少見，絕經後肌瘤萎縮或消退，提示肌瘤的發生可能與女性性激素相關。生物化學檢測證實肌瘤中雌激素受體濃度明顯高於周邊肌組織，故認為肌瘤組織區域性對雌激素的高敏感性，是肌瘤發生的重要因素之一。
按照肌瘤生長的部位，可分為宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）；按肌瘤與子宮肌壁關係，可分為肌壁間肌瘤（60 ~ 70%）、漿膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10 ~ 15%）。
子宮平滑肌瘤患者多無明顯症狀，可能僅在體檢時偶然發現。其常見症狀包括經量增多及經期延長、下腹包塊、白帶增多或肌瘤引起的壓迫症狀。
無症狀肌瘤一般不需治療；症狀輕或不宜手術者，可使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療；月經過多致繼發貧血、藥物治療無效、嚴重腹痛、肌瘤肉瘤樣變或肌瘤體積巨大患者，可使用手術治療。
規律鍛鍊、口服避孕藥等，可減少子宮肌瘤發生的風險。

無症狀肌瘤一般不需治療，特別是近絕經期婦女。若出現症狀如經量增多或經期延長及下腹包塊等症狀可考慮進一步治療。

哪些情況需要及時就醫？

子宮平滑肌瘤多無明顯症狀，可能僅在體檢時偶然發現。
育齡女性經量增多及經期延長。
下腹包塊，出現壓迫症狀。
白帶增多。

建議就診科室

婦科
腫瘤科

醫生如何診斷子宮平滑肌瘤？

B 超：超聲檢查是常用、準確的輔助檢查，能區分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。常顯示患者子宮增大，肌瘤邊緣區出現明顯的實質性暗區，其間有稀疏光點及異常回聲^[1]。
磁共振檢查：可準確判斷肌瘤大小、數目和位置。
診斷性刮宮：通過宮腔探針可以探測宮腔的大小，感覺宮腔形態。將刮取的子宮內膜送病理檢查，以除外子宮內膜增生過長或其他內膜病變等。
宮腔鏡檢查：應用宮腔鏡可以通過直視觀察宮腔形態，有助於黏膜下肌瘤的診斷。
腹腔鏡檢查：當肌瘤需要與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑑別時，可在腹腔鏡直視下觀察子宮大小、形態及腫瘤生長部位與性質。

醫生可能詢問患者哪些問題？

年齡多大？是否懷孕？懷孕多久了？
有沒有症狀？嚴重程度如何？症狀是什麼時候出現的？已經出現了多久？
症狀持續加重還是維持穩定？在哪些情況下症狀會緩解或加重？
有沒有直系親屬也有子宮平滑肌瘤？
平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
平時飲食習慣如何？在飲食方面有什麼偏好？
平時在服用哪些藥？出現症狀後是否自行用過藥？

患者可能詢問醫生哪些問題？

什麼原因使我患上子宮肌瘤？能治好嗎？治療後會復發嗎？
我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？是否需要手術？醫保能報銷嗎？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？大概需要治療多長時間？
治療期間我應該注意什麼？有併發症或後遺症嗎？
患子宮肌瘤是否影響我懷孕？
我是否需要調整某些生活習慣？
這個病有遺傳的可能嗎？我的家人需要接受篩查嗎？

具體日常注意事項如下：

密切觀察月經情況：經量有無增多，經期有無延長，週期是否規律。
注意觀察有無小便次數頻繁或大便不盡等疑似腫瘤壓迫症狀，有無腹痛症狀。
瞭解血常規，觀察有無貧血或貧血加重現象。
定期複查彩超瞭解肌瘤位置，有無生長或變性。

子宮肌瘤治療必須根據患者年齡、生育要求、症狀、肌瘤的大小等全面情況考慮^[2]。

隨診觀察

肌瘤的生長與卵巢內分泌直接相關，絕經期後卵巢功能逐漸退化，肌瘤即停止生長，因此 45 歲左右患者肌瘤如果不太大（一般以＜3 個月妊娠子宮為界），生長於宮體部，無明顯症狀者，可暫觀察，定期複查隨診，大約每 3 ~ 6 個月複查一次。若出現症狀可考慮進一步治療。

藥物治療

適用於症狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者。

促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：採用大劑量連續或長期非脈衝式給藥，可抑制卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）分泌，降低雌激素至絕經後水平，以緩解症狀並抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥後又會逐漸增大到原來大小。用藥 6 個月以上可產生絕經綜合徵、骨質疏鬆等副作用，因此不推薦長期用藥。
雄激素：可對抗雌激素，使子宮內膜萎縮，也可直接使子宮肌層及血管的平滑肌收縮，減少出血。
孕激素：持續應用外源性孕激素類製劑，通過抑制肌瘤內的雌、孕激素受體，降低內源性雌激素促肌瘤生長的生物效應，抑制或減緩肌瘤的生長。
米非司酮：可作為術前用藥或提前絕經使用，但不宜長期使用。
維生素綜合治療：採用維生素 A、維生素 B、維生素 C、維生素 E 綜合治療子宮肌瘤，其中維生素 A 起主要作用。

手術治療

適用於以下患者：

月經過多致繼發貧血，藥物治療無效；
嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；
體積大或引起膀胱、直腸等壓迫症狀；
能確定肌瘤是不孕或反覆流產的唯一原因者；
懷疑有肉瘤變者。

肌瘤切除術

適用於 35 歲以下未婚或已婚未生育者，希望保留生育功能者。
黏膜下肌瘤或大部分突向宮腔的肌壁間肌瘤，可在宮腔鏡下切除。突入陰道的黏膜下肌瘤可經陰道摘除。
做肌瘤摘除術時，應將剜出的肌瘤仔細檢查，觀察有無肉瘤變，若有懷疑應做快速冷凍切片，如證實為惡性者需切除子宮。
妊娠期間一般不宜作肌瘤摘除術，一般也不宜在剖宮產術中同時摘除肌瘤。

子宮切除術

凡肌瘤＞3 個月妊娠子宮，或肌瘤雖不大但症狀明顯，陰道流血量多而引起繼發性貧血，經藥物治療無效，及肌瘤有惡變可能，無生育要求等的患者，均可行次全子宮或全子宮切除術。
術前應行宮頸細胞學檢查，排除宮頸上皮內瘤變或子宮頸癌。發生於圍絕經期患者的子宮肌瘤要注意排除合併子宮內膜癌。

疾病發展和轉歸

發現子宮肌瘤後經正確規範的治療，子宮肌瘤患者通常可痊癒。

子宮平滑肌瘤確切的發病因素尚未明瞭，其發生可能與女性激素相關。此外，孕激素有促進肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長的作用。

子宮平滑肌瘤的常見原因有哪些？

確切病因尚未明瞭。生物化學檢測證實肌瘤中雌二醇的雌酮轉化明顯低於正常肌組織；肌瘤中雌激素受體濃度明顯高於周邊肌組織，故認為肌瘤組織區域性對雌激素的高敏感性是肌瘤發生的重要因素之一。此外，研究還證實孕激素有促進肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長的作用^[1]。
細胞遺傳學顯示 25 ~ 50% 子宮肌瘤存在細胞遺傳學異常，包括 12 號和 14 號染色體長臂片段相互換位、12 號染色體長臂重排、7 號染色體長臂部分缺失。
分子生物學研究提示子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖而成，多發性子宮肌瘤是由不同克隆細胞形成。

哪些人容易患子宮平滑肌瘤？

未育女性提前進入更年期容易患肌瘤^[3]。
性生活失調影響子宮健康。
長期精神壓抑的女性。
其他增加子宮肌瘤風險的因素有母體妊娠期應用雌激素、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、服用他莫昔芬等。

子宮平滑肌瘤多無明顯症狀，僅在體檢時偶然發現。具體症狀與肌瘤所在部位、有無變性相關^[2]。

子宮肌瘤的常見症狀有哪些？

經量增多及經期延長：是子宮肌瘤最常見的症狀。多見於大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加並影響子宮收縮。此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多、經期延長。黏膜下肌瘤伴有壞死感染時，可有不規則陰道流血或血樣膿性排液。長期經量增多可繼發貧血，出現乏力、心悸等症狀^[2]。
下腹包塊：肌瘤較小時在腹部常觸及不到腫塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過 3 個月妊娠大小時可從腹部觸及包塊。
白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，並伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。
壓迫症狀：子宮前壁下段肌瘤壓迫膀胱可引起尿頻；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿瀦留；子宮後壁肌瘤可引起下腹墜脹不適，便祕等症狀。闊韌帶肌瘤或宮頸巨大肌瘤向側方發展，嵌入盆腔內，壓迫輸尿管，使上泌尿道受阻，造成輸尿管擴張甚至腎盂積水。
不孕：因子宮角部肌瘤壓迫輸卵管入口，使子宮腔壓迫輸卵管入口，子宮腔變形妨礙受精卵著床。肌瘤患者也常伴有卵巢功能障礙以致不孕。
全身症狀：包括繼發性貧血、高血壓、紅細胞增多症等。
其他：下腹墜脹、腰痠背痛等。肌瘤紅色變性時有急性下腹痛，伴嘔吐、發熱及腫瘤區域性壓痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛；子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛。黏膜下肌瘤和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產。

子宮肌瘤可能會引起哪些併發症？

化膿及感染：多為肌瘤蒂扭轉或急性子宮內膜炎的後果，有些感染或化膿是因刮宮術或產科手術損傷引起。
蒂扭轉：漿膜下肌瘤可在蒂部發生扭轉，引起急性腹痛。
子宮肌瘤合併子宮體癌。

目前尚無確切的方法預防子宮肌瘤的發生。有研究表明，規律的體育鍛煉可能有一定作用。除子宮切除術外，任何其他治療都無法避免子宮肌瘤復發。