組織胞漿菌病：症狀、病因及如何治療

組織胞漿菌病由莢膜組織胞漿菌引起，是一種傳染性很強的真菌病，常有呼吸道傳染。一般最先侵犯肺，接著波及其他單核巨噬系統如肝、脾，也可侵犯腎、中樞神經系統、面板及其他臟器。

莢膜組織胞漿菌生長在溫暖潮溼地區的土壤中，尤其是美國的東南及中部^[1]，鳥類、家禽甚至蝙蝠都是其儲藏體。這些動物的糞便中有病原菌，其居所也藏匿有大量孢子。洞穴、操場、建築物、空閒的房屋及雞窩是易感該菌的高危區域。此菌屬於雙相真菌，在組織內呈酵母型，生長於細胞內；室溫培養則呈菌絲型，傳染性極強。
吸入被汙染土壤中的莢膜組織胞漿菌可以引發此病。極少數情況下，該菌可以在面板直接接種。莢膜組織胞漿菌是一種機會性致病菌，一般只感染免疫受損者，但當毒力強大時，也可感染具有免疫活性的正常人群。病原菌侵入人體後，根據患者的抵抗力可呈現侷限原發或播散感染^[1]。
根據臨床表現，該病可分為肺型、播散型及面板型三類。
原發性組織胞漿菌病，95% 的患者可無症狀。輕症感染者表現為無痰咳嗽、胸痛、呼吸短促、聲音嘶啞；中度感染者表現為發熱、盜汗、體重減輕、發紺、咯血等。
自限性的無症狀者一般無需治療，有症狀及病情嚴重者需早期足量應用抗真菌藥物治療，如兩性黴素 B、伊曲康唑等。
併發症包括支氣管結石、纖維性縱隔炎、心包炎等，侵犯鄰近組織如食管、氣管、心臟時可出現相應臨床症狀。播散型組織胞漿菌病可致患者短期內死亡。
洞穴、操場、建築物、空閒的房屋及雞窩都是易感該病病原菌的高危區域，故高危人群應避免接觸。免疫力正常者罹患本病預後較好，免疫力受損者預後往往較差且需終身服藥。

一旦出現發熱、乾咳、胸痛、咯血、呼吸困難等症狀，尤其是免疫力低下者，或曾去過流行地區或者高危區域者，建議及早就醫。

哪些患者需及時就診？

如出現以下情況，應及時就醫：

發熱、寒戰；
咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難；
吞嚥困難；
關節疼痛；
面板出現潰瘍、膿腫、丘疹結節或紅斑。

如出現以下情況，應立即就醫或撥打 120：

高熱；
胸痛、呼吸困難；
大量咯血。

建議就診科室

呼吸內科
急診
面板科

醫生如何診斷？

通過患者的基本情況、病史、臨床表現及接觸史，醫生可能懷疑此病，但明確診斷須從痰液、血液、骨髓塗片及培養，面板組織、淋巴結等組織病理和培養中找到細胞內酵母型組織胞漿菌，再結合胸部 X 線、CT、血清學試驗及組織胞漿菌素皮試輔助診斷。

具體檢查如下：

痰液、胸水、血液、骨髓塗片或培養：分離出莢膜組織胞漿菌即可確診。
支氣管鏡活檢及灌洗物培養：有確診價值。
淺表淋巴結、肝、脾、肺等穿刺活檢：對確診很重要，病理組織切片發現酵母型真菌可以確診。
面板損害的刮片、組織病理和培養：發現真菌成分，分離出莢膜組織胞漿菌有助於確診。
胸部 X 線：急性感染時，肺野有散在多發浸潤或結節性病變，肺門淋巴結腫大等；慢性感染可見肺部空洞。
血清學試驗：對菌絲型抗原測定為 1∶4 及對酵母型抗原測定為 1∶16，是疾病活動的有力證據。
組織胞漿菌素皮內試驗：陽性表示過去或現在有感染，適用於普查。

醫生可能詢問哪些問題？

從事何種職業？
居住地區是哪裡？
是否有咳嗽、胸痛、發熱？
皮損是否破潰、流膿？
是否去過該病流行地區居住或旅行？是否去過高危地區，如洞穴等？
有無免疫受損疾病，如惡性腫瘤、艾滋病等？
是否有糖尿病？
是否長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等？
做過哪些檢查？是否治療過？治療效果如何？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼會得這種病？
有沒有傳染性，一般通過什麼方式傳染？
需要進一步做哪些檢查？
如何治療？
治療需要多長時間？
治療藥物有哪些副作用？
治療過程中需要注意哪些事項？
如何預防周圍人尤其是同住的家人被傳染？

日常應注意如下事項：

避免辛辣刺激性食物的攝入，以免刺激氣管黏膜加重咳嗽、咳痰症狀。
補充營養，可食用高蛋白、高熱量、高維生素食物以提高機體免疫力。
避免前往高危感染區，如洞穴、禽類養殖區等。
居住房屋常通風。
與他人近距離相處時，儘量戴上口罩。

自限性無症狀患者通常無需治療，有症狀及播散型患者應早期、足量應用抗真菌藥物，如兩性黴素 B、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑等進行治療。上述藥物均有體外抗莢膜組織胞漿菌活性，但目前僅對兩性黴素 B、伊曲康唑、氟康唑開展了臨床試驗。伊曲康唑通常用於輕至中度組織胞漿菌病，兩性黴素 B 主要用於中重度感染及重度感染。

藥物治療

兩性黴素 B：為廣譜抗真菌藥，但毒副作用較嚴重，僅用於中重度或重度感染患者的初始治療。臨床一般選用兩性黴素 B 的脂質製劑，既保持了顯著的體內抗真菌活性，又減少了肝腎毒性。兩性黴素 B 通常於使用數日內起效，隨後可換為伊曲康唑完成療程^[3]。
伊曲康唑：具有很強的抗莢膜組織胞漿菌活性。口服伊曲康唑治療適用於無需住院的患者，也適用於最初接受兩性黴素B治療的患者在門診繼續治療。不良反應主要為胃腸道反應，可有一過性肝酶升高，停藥後可自愈^[3]。
氟康唑：毒性小，耐受性好，有口服和靜脈用製劑。氟康唑在體外對莢膜組織胞漿菌的抗菌活性不及伊曲康唑，臨床試驗顯示其有效性也不及伊曲康唑，不推薦將氟康唑作為組織胞漿菌病的標準治療。該藥僅用於不能耐受伊曲康唑或無法達到足夠血藥濃度的患者。常見副作用為頭痛及胃腸道症狀^[3]。
其他抗真菌藥物：如泊沙康唑、伏立康唑，對莢膜組織胞漿菌均具有較強的體外活性，可用於其他方案治療無效的患者^[3]。

疾病發展和轉歸

該病若不積極治療，可能出現一系列併發症並危及生命。免疫力正常者及時正確規範用藥後可獲得好轉甚至痊癒，出現併發症者應針對併發症積極治療。免疫力受損者如 HIV 患者需終身服藥。

該病由莢膜組織胞漿菌引起，通常只感染免疫受損者，但當毒力強大時，也可感染正常人群。

常見原因有哪些？

該病由莢膜組織胞漿菌引起，經呼吸道、面板、黏膜及胃腸傳入人體。流行區患者及感染動物的糞便等排洩物均可帶菌；雞窩也可潛藏此菌。人體吸入該菌的孢子後，會首先引發原發性肺部感染，健康人常不治自愈。但免疫功能低下或缺損者吸入大量孢子後會形成肺部病灶，並通過淋巴或血液播散至全身。

哪些人容易患病？

免疫功能受損者，如惡性腫瘤；
器官移植患者；
長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者；
艾滋病患者；
高暴露致病菌者，如農業或建築工人、洞穴勘探者；
居住或前往疾病流行地區的人；
妊娠婦女及嬰幼兒、兒童。

只有不到 5% 的暴露者會出現臨床症狀，臨床表現包括急性和慢性肺部組織胞漿菌病，播散型組織胞漿菌病及原發的面板組織胞漿菌病，若不及時治療可能出現一系列併發症，如支氣管結石、纖維性縱隔炎等。

有哪些症狀？

常見症狀如下：

肺型

95% 的急性原發性組織胞漿菌病患者可無症狀，愈後僅在肺部體檢時看到許多鈣化灶。輕症有症狀者表現為乾咳、胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞等；中度有症狀者表現為發熱、盜汗、體重減輕，稍有發紺，間有咯血。
流行性組織胞漿菌病又稱“地穴熱”，主要見於在流行地區吸入大量孢子者，表現為高熱、劇烈胸痛、呼吸困難，類似於急性肺部組織胞漿菌病，是肺部的一種變態反應性病變。
慢性肺組織胞漿菌病呈慢性空洞，以成年男性多見，表現為咳嗽、多痰、咯血、低熱，逐漸衰弱^[2]。

播散型

良性感染者,常由原發性肺部感染播散引起，在脾、肝和其他單核巨噬細胞系統內有許多粟粒性鈣化灶，癒合後形成與結核相似的鈣化灶。
進行性成人感染者，肺部症狀不明顯，表現為與利什曼病相似的脾大，可有貧血、白細胞減少、體重下降等，有時可在肺部發現大片實變區，患者可迅速死亡。
兒童暴發性感染見於 1 歲以下兒童，多發生於高流行地區，多數患兒短期內死亡^[2]。

面板型

多見於成人，面板損害以面部及頸部為多，可波及口、鼻、咽喉、男性外生殖器及四肢等處，表現為潰瘍、肉芽腫、結節、膿腫或壞死性丘疹等，區域性淋巴結明顯腫大，並有液化性壞死。一般無全身症狀。

常見併發症有哪些？

支氣管結石：初次感染後數年內，淋巴結及慢性肉芽腫感染可發生鈣化。極少數病例，鈣化的淋巴結會侵入相鄰支氣管，引起慢性咳嗽、咯血、發熱等，有的患者甚至咳出砂礫樣物質。若累及支氣管動脈，還可能導致大咯血^[3]。
纖維性縱隔炎：這是一種對組織胞漿菌病的過度纖維化反應，表現為咳嗽、呼吸困難、咯血、胸膜炎和出汗。廣泛的纖維化可能壓迫、侵犯縱隔淋巴結鄰近的器官如心臟、大血管、氣管及食管，從而出現咯血、呼吸困難、吞嚥困難等相應症狀^[3]。
心包炎：5%~10% 的肺組織胞漿菌病患者合併心包炎，可能是對相鄰縱隔淋巴結的組織胞漿菌病發生的免疫反應^[3]。
風溼病表現：5% 的患者合併關節炎或關節痛，女性更常見。關節炎常對稱且累及多個關節，上肢及下肢大小關節均可受累^[3]。
面板病表現：約半數關節痛患者表現出結節性紅斑和/或多形紅斑^[3]。

莢膜組織胞漿菌主要存在於含有已感染或攜帶該致病菌的鳥類、家禽等動物糞便的土壤中，洞穴、操場、建築物、空閒的房屋及雞窩都是易感該菌的高危區域，應儘量避免前往以上高危區域，尤其是免疫功能受損者。具體預防方法如下：

避免翻弄鳥類棲息地的土壤；
避免探訪洞穴；
避免去有被拆毀建築的地區；
避免長期接觸鳥類；
提高免疫力，積極治療原發疾病；
免疫缺陷者，出門戴上口罩。

感謝北京大學第一醫院面板科王瑞醫生參與本文撰寫