醫源性頸部神經損傷的修復

醫源性頸部神經損傷的修復

中國修復重建外科雜誌 1998年第3期第12卷 神經損傷

作者：宋修竹1　賀長清2　張高孟1　顧玉東1

單位：1　上海醫科大學附屬華山醫院手外科(上海，200040)；2　河南醫科大學附屬第一醫院顯微外科

關鍵詞：醫源性損傷；周圍神經；修復

摘　要　　為探討頸部手術所致醫源性神經損傷的原因、預防、診斷和治療，分析1993年～1996年8例因頸部手術致神經損傷的原因、診治及結果。其中副神經損傷5例，臂叢神經損傷3例，均行手術治療，治療方法包括：神經鬆解、神經吻合、神經移植和神經移位。隨訪11個月～3年，平均24.5個月。結果表明，療效優2例，良5例，差1例，優良率為87.5%。認為，頸部手術易損傷神經，高度責任心和精細的手術操作是預防的關鍵；一旦確診頸部神經損傷，應儘早手術修復。

　　醫源性神經損傷臨床中時有發生，常導致嚴重的功能障礙，應引起高度重視。自1993年～1996年間我們收治了8例因頸部手術引起的神經損傷，現對其損傷原因、診斷、修復方法、結果及預防作一分析。

iatrogenic peripheral nerve injuries and its repair/song xiuzu, he changqing, zhang gaomeng et al. department of hand surgery, huashan hospital, shanghai, p. r. china 200040

abstract　　in order to investigate the causes, dignosis, treatment, outcome and prevention of iatrogenic nerve injury in the neck, 8 cases with iatrogenic nerve injuries were analyzed. among them, 5 cases were accessory nerve injury, 3 cases were brachial plexus injury. all of the cases were treated by surgical methods, including neurolysis, repair by direct suture, nerve graft and transposition. after 1～3 years follow up the effect was excellent in 2 cases who were accessory nerve injury, good in 5 cases, and poor in 1 case who was brachial plexus injury. it was concluded that high responsibility of surgeons and careful manipulation during operation were the key to prevention of nerve injuries.

key words　　 iatrogenic injury　　peripheral nerve　　repair

1　臨床資料

1.1　一般資料

　　本組8例，男5例，女3例。年齡5歲～62歲，平均37歲。頸部淋巴結活檢致副神經損傷5例，頸部淋巴囊腫切除致臂叢神經上幹損傷1例，斜頸矯治致臂叢神經上、中幹及膈神經損傷1例，神經鞘瘤切除致臂叢神經外側束損傷1例。致傷方式：切斷傷6例，結紮傷2例。損傷距手術時間為15天～18個月，平均5個月。

1.2　診斷與治療

　　依據頸部手術史、切口位置、症狀和體徵，診斷頸部神經損傷多無困難。副神經損傷表現為肩部痠痛、無力，垂肩，肩外展、上舉受限，斜方肌肌力減退、肌萎縮。本組患者均可完成聳肩動作。臂叢神經上幹損傷表現為不能肩外展及屈肘，上肢伸面感覺障礙。臂叢神經外側束損傷主要為肱二頭肌、橈側屈腕肌麻痺，肩、手活動正常。肌電圖檢查相應肌肉失神經表現。

　　8例患者均行手術探查，根據不同情況選擇相應手術方法。5例副神經損傷中，行神經鬆解1例，直接吻合2例，神經移植2例。3例臂叢神經損傷中，行神經鬆解1例，神經移植1例，神經移位1例。

1.3　結果

　　術後隨訪11個月～3年，平均24.5個月。按手外科評定標準^［1］，5例副神經損傷術後功能恢復優2例，良3例；3例臂叢神經損傷術後恢復良2例，差1例。優良率為87.5%。

2　討論

2.1　頸部手術致神經損傷的原因及預防

　　頸部淋巴結活檢是外科常見手術之一，淋巴結活檢致副神經損傷的報道較多^［2，3］，發生率為3%～6%^［4］。副神經纖維細胞由腦和脊髓兩部分組成，經頸靜脈孔出顱，在頸內動、靜脈之間及胸鎖乳突肌深面下行，在該肌後緣中點偏上穿出進入頸後三角，斜向後下潛入斜方肌深面，副神經在頸後三角位置表淺。本組副神經損傷都在這一區域。臂叢由c₅～t₁神經前支組成，經斜方肌間隙淺出，上幹位置相對錶淺，易損傷。

　　損傷原因多為術者思想不重視，經驗不足，區域性解剖不熟悉，切口偏小，手術操作粗糙，術中出血盲目結紮。1例斜頸矯治術者誤將臂叢當作攣縮的筋膜切除，更是深刻教訓。檢查頸部腫塊時應注意其與神經的關係，若觸壓有麻痛並放射，應警惕神經鞘瘤。神經鞘瘤的切除應用保護包膜的層層剝離擠出法，切勿將腫塊連包膜整段切除。預防醫源性頸部神經損傷的關鍵是思想重視、知識全面、操作細緻。

2.2　神經損傷的診斷與修復

　　頸部手術後出現一側肢體的運動、感覺障礙，應高度警惕神經損傷的可能性。臂叢神經損傷的症狀、體徵明顯，容易診斷。副神經損傷時雙重神經支配或提肩胛肌代償，聳肩動作可完成，斜方肌早期萎縮不明顯，容易誤診、漏診。本組有2例副神經損傷者誤診為肩周炎，其中1例長達18個月方確診。

　　頸部神經損傷一旦確診，應及時探查修復，不宜等待。由於神經斷端回縮移位和瘢痕，造成探查困難，故切口應充分，由瘢痕外正常組織中分離尋找神經，切忌在解剖不清的瘢痕中尋找。我們探查副神經時用z字切口，顯露充分，從兩個標誌點入手，一是胸鎖乳突肌後緣中點，二是鎖骨外側端斜方肌附著處上方2 cm處副神經入肌點，容易找到副神經兩端。2例副神經缺損均取附近耳大神經移植，術後功能恢復良好，供區僅耳廓下方小片區域痛覺減退，3個月後基本恢復正常。2例結紮損傷鬆解後功能恢復滿意。1例因斜頸矯治致臂叢神經上、中幹及膈神經損傷，近端回縮椎間孔內，行副神經移位至肩胛上神經，術後恢復較差，等待再次手術。

2.3　手術時機

　　手術所致的神經損傷，多為切斷或結紮損傷，不宜保守觀察，一旦確診應儘早手術探查。文獻報道^［3，4］，副神經損傷3個月～4個月或1年後修復效果不佳。本組1例62歲副神經損傷18個月後修復，探查副神經缺損2.5 cm，用耳大神經移植，術後16個月隨訪肩部痠痛明顯減輕，肩外展由術前30°增大到75°。可見，晚期副神經損傷也應積極手術治療。術中精細無創的顯微外科操作技術，準確恰當的修復方式，術後積極主動地康復訓練，是獲得良好效果的關鍵。

3　參考文獻

　　1　顧玉東著．臂叢神經損傷與疾病的診治．上海：上海醫科大學出版社，1992：102～103

　　2　吳敏明，顧玉東，鄭憶柳等．副神經損傷的治療．中華外科雜誌，1984；22(6)：354

　　3　donner tr, kline dg. extracranial spinal accessory nerve injury. neurosurgery, 1993;32(6):907

　　4　wright ta. accessory spinal nerve injury. clin orthop, 1975;108(1):15

（收稿：1997-09-01）