小兒顱腦損傷後腦腫脹

小兒顱腦損傷後腦腫脹

中華小兒外科雜誌 1999年第4期第20卷 臨床研究

作者：李美華　朱賢立　趙洪洋　趙甲山

單位：430022　武漢，同濟醫科大學附屬協和醫院神經外科

關鍵詞： 腦損傷；腦腫脹；腦缺血；兒童

【摘要】　目的　探討小兒顱腦損傷後腦腫脹的臨床特點和病理生理基礎。方法　回顧性分析21例顱腦損傷後腦腫脹患兒的臨床過程和各項病理生理指標的狀況對其預後的影響。結果　患兒的預後與腦受壓程度、ct值、顱內壓和腦灌注壓密切相關。腦受壓移位明顯、ct值降低、顱內壓升高和腦灌注壓下降者預後較差。結論　小兒顱腦損傷引起的血腦屏障瞬時開放和腦缺血是腦腫脹形成的主要病理生理基礎。

post-traumatic brain swelling in children

li meihua, zhu xianli, zhao hongyang, et al.

　　department of neurosurgery, union hospital, tongji medical university, wuhan 430022

【abstract】　objective　to characterize the clinical features and pathophysiology of post-traumatic brain swelling.methods　clinical features and pathophysiological parameters of 21 children with post-traumatic brain swelling were reviewed.results　poor prognosis was associated with severe brain compression, decreased ct value over the edematous brain, increased intra-cranial pressure and reduced cerebral perfusion.conclusion　transient disruption of blood-brain barrier and cerebral ischemia are responsible for post-traumatic brain swelling in children.

【key words】　brain injuries　　brain swelling　　cerebral ischemia　　child

　　顱腦損傷後腦腫脹和進行性顱內壓升高是顱腦損傷患者死亡的常見原因。為探討小兒顱腦損傷後腦腫脹的臨床特點和病理生理基礎，現對我科自1990年1月～1998年6月收治的21例顱腦損傷後腦腫脹患兒的臨床過程、各項病理生理指標及其對預後的影響作一回顧性分析。

臨 床 資 料

　　一、一般情況

　　本組男12例，女9例，男∶女=1.3∶1；年齡2～14歲，平均8.9歲。

　　二、受傷原因

　　墜落傷10例，車禍傷6例，打擊傷5例。受傷至入院時間2小時～8天，平均2.1天。

　　三、臨床狀況

　　本組病例均符合腦腫脹診斷標準，即傷後或術後出現顱內壓增高且ct掃描示腦池或腦室受壓、縮小或消失，腦體積增大。glasgow昏迷評分(gcs)3～12分，平均6.9分。

　　四、特殊檢查

　　入院當時和入院後任何時候出現病情變化時均急診行ct掃描，注意測量ct值和中線移位程度。用多項監護儀連續監測顱內壓(icp)和動脈血壓(abp)，並計算腦灌注壓(cpp)。監護從傷後或術後開始，直至icp持續正常48小時或患兒死亡為止，平均5.6天。

　　五、治療情況

　　凡出現明顯顱內壓升高或中線移位大於1 cm者立即手術。所有患兒均進入監護病房行神經外科專科綜合救治，如抬高床頭、呼吸機輔助過度換氣、脫水治療和神經營養、亞低溫等腦保護治療。本組中10例開顱行血腫清除加去骨瓣減壓，7例單純行去骨瓣減壓，4例保守治療。

結　　果

　　腦腫脹出現的時間：傷後24小時內6例，傷後1～3天13例，3天以後2例。

　　ct掃描：瀰漫性腦腫脹9例，半球性腦腫脹12例。腦腫脹區ct值低於正常者13例，ct值基本正常8例。腦池、腦室明顯受壓和/或中線移位超過1 cm者17例，其中第三腦室消失者6例。

　　icp和cpp監測：icp大於25.50 cm h₂o(2.5 kpa)者8例，icp為12.24～25.50 cm h₂o(1.2～2.5 kpa)者13例。cpp大於68.34 cm h₂o(6.7 kpa)者16例，小於68.34 cm h₂o(6.7 kpa)者5例。

　　治療結果：死亡8例，植物狀態生存1例，留有一定程度殘疾5例，恢復良好7例。

討　　論

　　一、小兒外傷後腦腫脹的病理生理

　　外傷性腦腫脹在臨床上分為瀰漫性和半球性兩種型別，其病理生理包括兩個方面^［1］。一方面是傷後腦血管運動失調引起的血腦屏障開放，形成血管源性腦水腫；另一方面由於腦缺血缺氧，細胞膜na⁺-k⁺ atp酶活性降低引起的細胞毒性腦水腫。筆者認為小兒外傷後腦腫脹是上述兩方面相互作用的結果，但腦腫脹的型別不同，兩者在腦腫脹形成過程中所起的作用也有一定差異。小兒瀰漫性腦腫脹可能更多地與血管源性腦水腫有關，而半球性腦腫脹則主要由區域性腦灌流下降引起的細胞毒性腦水腫引起。這與成人外傷性腦腫脹大多由細胞毒性腦水腫所致^［2］有一定區別。

　　二、小兒顱腦損傷後腦腫脹的臨床特點

　　小兒外傷後腦腫脹的發生率較成人稍高。瀰漫性腦腫脹常發生於傷後早期或晚期，表現為雙側大腦半球對稱性腫大，腦室、腦池受壓變小或消失，腦ct值可正常、增高或降低。一般認為瀰漫性腦腫脹的發生與原發性腦損傷的程度和傷後呼吸迴圈等併發症的防治有關。但本組1例輕微頭部外傷的患兒傷後6小時ct掃描即發現雙側瀰漫性腦腫脹，可能與傷後早期血管運動失調、血腦屏障大量開放形成血管源性腦水腫有關。本組9例瀰漫性腦腫脹死亡5例，病死率為55.6%。分析該型病例，發現其預後與下列因素有關：① 第三腦室受壓程度，第三腦室消失者預後差；② 環池是否閉塞，環池閉塞者預後差；③ ct值的高低可反映腦灌注狀況，ct值降低者預後差。

　　半球性腦腫脹常發生在傷後1～3天內，多見於顱內血腫或腦挫裂傷行開顱手術後。表現為一側腦體積增大，腦室、腦池受壓變小和中線移位。半球型腦腫脹的發生與腦受壓的時間有關。腦受壓時間越長，受壓程度越重，減壓後出現腦腫脹的可能性越大。lobato等^［3］觀察到急性顱內血腫2小時內手術很少出現腦腫脹，但超過6小時則有90%的患者術後出現嚴重的腦腫脹。本組12例半球型腦腫脹患兒死亡3例，病死率為25.0%。半球型腦腫脹的預後與下列因素有關：① 腦受壓的時間和程度；② 中線移位程度；③ ct值是否降低，降低者預後較差。

　　三、ct、icp和cpp動態觀察的臨床意義

　　ct、icp和cpp的動態觀察不僅有助於正確把握手術時機和修改治療方案，也有利於科學地評價患兒的預後。ct掃描能及時發現腦腫脹的型別，是否同時存在其他佔位病變和腦池、腦室受壓的程度。icp和cpp兩者反映腦受壓的程度和腦血流狀況，均可用來判斷患兒的預後。本組病例中，icp大於25.50 cm h₂o者8例中7例死亡，病死率為87.5%；而icp為12.24～25.50 cm h₂o的13例中僅1例死亡，病死率為7.7%。cpp大於68.34 cm h₂o者16例中3例死亡，病死率為18.8%；而cpp小於68.34 cm h₂o者5例均死亡。可見，動態監測顱腦損傷患兒的ct、icp和cpp對判斷其預後有極為重要的臨床意義。

　　四、結論

　　瀰漫性小兒外傷後腦腫脹發生於傷後早期或晚期，血管源性腦水腫是其主要形成原因；半球性小兒外傷後腦腫脹大多發生於傷後1～3天，可能主要系腦缺血致細胞毒性腦水腫引起。兩者預後均與腦受壓程度、顱內壓和腦灌流狀況密切相關。

參考文獻

　　1　kimelberg hk. current concepts of brain edema. j neurosurg, 1995, 83:1051-1059.

　　2　barzo p, marmarou a, fatouros p, et al. contribution of vasogenic and celluar edema to traumatic brain swelling measured by diffussion-weighted imaging. j neurosurg, 1997, 87:900-907.

　　3　lobato ro, sarabia r, cordobes f, et al. posttraumatic cerebral hemispheric swelling, analysis of 55 cases studied with computerized tomography. j neurosurg, 1988, 68：417-423.

(收稿：1998-12-10　修回：1999-03-02)