亞急性感染性心內膜炎的病因

　　 幾乎所有病原微生物均可引起感染性心內膜炎。近年來感染性心內膜炎的病原學方面已發生了重大變化。長期以來，國內外公認草綠色鏈球菌是感染性心內膜炎，尤其是亞急性感染性心內膜炎最主要的致病菌，在抗生素問世前佔90%～95%，近年已降至 20%～40%。有學者曾統計自1975～1985 年中山醫科大學第一附屬醫院確診的81 例感染性心內膜炎(下同)中，血培養結果竟無1 例是草綠色鏈球菌，國內外許多學者都認為草綠色鏈球菌作為心內膜炎的病原菌的比例已逐漸下降。1958 年、1964 年、1982 年國內學者報道分別佔69%、49%、53%；日本勝正孝報道1963～1970 年其國內323 例亞急感染性心內膜炎患者中本菌佔71.8%，1971～1978 年679 例亞急感染性心內膜炎患者中本菌降至56.7%，此期間收集國外836 例ie 中本菌佔25.8%。1990～1995 年中山醫科大學附屬第一醫院確診的54 例sie 中，22 例血培養陽性中，草綠色鏈球菌僅佔3 例(13.6%)。目前一般認為20 世紀90 年代以來草綠色鏈球菌作為ie 的病原菌的比例已降至25%～40%左右是可信的。葡萄球菌包括金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、檸檬色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，均可引起急性、亞急性感染性心內膜炎，近30 年來本菌心內膜炎的發病率有所升高，與國內外心臟外科手術、人工心瓣膜的廣泛使用、介入性心臟診療技術開展，***者經靜脈注射藥物成癮者(ivda)的增多等因素有關。1964 年國內學者報道本菌佔10%，20 世紀80 年代初增至35.7%。1985 年報道的81 例感染性心內膜炎中竟佔55.8%。而1996 年報道的54 例感染性心內膜炎中佔31.8%。腸球菌可侵犯正常和已受損的心瓣膜，並使瓣膜迅速損毀，且對藥物治療效果差，近年來其引起心內膜炎所佔比例不斷上升，國內佔5%～7.6%，1996 年報道的51例感染性心內膜炎中佔9.1%。在國外比例更高，本菌是美國感染性心內膜炎三大病原菌之一，尤多見於年齡較高的男性和年輕女性。革蘭陰性桿菌近年來尤引人關注，其中包括大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、產氣桿菌、沙雷菌、變形桿菌、產鹼桿菌、人心桿菌、流感嗜血桿菌等。報道的54 例感染性心內膜炎中約佔9.1%，其中以大腸埃希桿菌、產鹼桿菌、產氣桿菌、變形桿菌和肺炎桿菌多見。其他如厭氧菌、嗜乳酸桿菌屬和類白喉桿菌等也是亞急感染性心內膜炎常見致病菌。真菌已成為ie 的重要病原體，這可能與廣譜抗生素、腎上腺皮質激素和免疫抑制藥的廣泛應用，以及心血管創傷性檢查技術和心血管外科的開展等因素有關。目前已知很多真菌均可引起亞急性細菌性心內膜炎，且有不斷增多趨勢。臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和麴菌最常見。據watanakunakom 報道，在瓣膜換置術後2 個月內發生亞急性細菌性心內膜炎的病例中，真菌佔9.6%，2 個月後的病例佔4.0%。kagan 報道在心內修補術(尤其是瓣膜修補術)後發生亞急性細菌性心內膜炎的病例中，真菌佔25%。由此可見，真菌性心內膜炎已成為必須引起臨床高度重視的疾病。其他致病原如立克次體、衣原體、病毒(尤其柯薩奇b 病毒)、螺旋體等亦可成為心內膜炎的病因，應予重視。