急性心包炎

疾病概述

急性心包炎是心包髒層和壁層的急性炎症。病因大都繼發於全身性疾病，臨床上以非特異性、結核性、風溼性、以及心肌梗塞、尿毒症和腫瘤等引起者較為多見，近年來，由於抗生素藥物的廣泛應用，細菌性和風溼性已明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多。

臨床表現

　　一、症狀　輕症可無症狀，故易被忽視，但一般多呈如下的表現。

　　（一）全身症狀　根據病因及個體反應不同，全身症狀差異較大。感染性心包炎者，多有毒血癥狀，如發熱、畏寒、多汗、睏乏、食慾不振等。非感染性心包炎的毒血癥狀較輕，腫瘤性者可無發熱。

　　（二）心前區疼痛　主要見於纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區或胸骨後，亦可向左臂、左肩、左肩胛區或上腹部放散。呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞嚥、體位改變而加重。心包膜髒層無痛覺神經，只有在左側第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當心包炎累及該部或並有膈胸膜炎時方出現疼痛，急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。結核性及尿毒症性心包炎時，疼痛較輕。

　　（三）心包積液壓迫症狀　心包填塞時，因腔靜脈瘀血可出現上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時可引起呼吸困難。動脈血壓顯著下降時可見面色蒼白、煩躁不安等休克症狀。大量心包積液壓迫氣管可產生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重。喉返神經、膈神經受壓時可分別出現聲音嘶啞、呃噎症狀，食管受壓則可有吞嚥困難。

　　二、體徵

　　（一）心包摩擦　是急性纖維蛋白性心包炎的典型體徵，兩層心包膜因發炎表面粗糙並有纖維蛋白滲出，心臟搏動時，互相摩擦而產生，摩擦音常出現於胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區，坐位、深吸氣後屏息時較易聽到。響的摩擦音在心前區捫診可有摩擦感。通常持續時間短暫，它可存在數小時，數天、少數可達數週，當心包積液增多，使兩層心包分開時，摩擦音可減弱甚至消失。

　　（二）心包積液　心包積液量超過300ml或積液發生較迅速時，可出現下列體徵：

　　1、心包積液本身體徵　心濁音界向兩側迅速擴大，並可隨體位改變，如坐位時下界增寬，平臥時心底部第二、三肋間增寬，心尖搏動位於心濁音界內減弱或消失。心音遙遠，心率增快。有時在胸骨左緣第三、四肋間隙聽到舒張早期附加音，亦稱心包叩擊音，與第一、二心音構成三音心律，此因心室舒張受限，進入心室血流突然受阻，形成旋渦衝擊心室壁所產生。

　　2、心包填塞徵　急性心包填塞時，心搏出量明顯下降，心率加快，脈搏細弱，動脈收縮壓下降，脈壓減少，嚴重者可出現休克。慢性心包填塞時，靜脈淤血徵象明顯，可有頸靜脈怒張而搏動不顯，且在吸氣期更明顯（kussmaul徵），肝頸靜脈迴流徵陽性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫；可發現奇脈，即吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強或重視，聽診血壓時，可發現呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。

3、左肺受壓徵　心包積液多從橫膈上的心包腔先開始積聚，而後充滿胸骨後的心包腔大量心包積液時，膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管，體檢時可發現左肓胛的內下方有一濁音區，並伴有語顫增強及支氣管性呼吸音，亦稱ewart氏徵。

診斷檢查

　　一、化驗檢查　白細胞計數增加與否，視病因而定，化膿性心包炎者白細胞計數及中性粒細胞明顯增高，心包穿刺抽液，可進一步明確心包液體為滲出性、膿性或血性，並可塗片及培養可能查出感染原，腫瘤性心包積液可查出瘤細胞。

　　二、x線檢查　成人心包積液少於300ml時，x線徵象不多，難以發現，積液達300－500ml或更多時，心臟陰影才出現普遍性的向兩側擴大，心影形態可因體位不同而改變。並有上腔靜脈明顯擴張及心膈角變鈍的表現。當心包積液超過1000ml時，心影明顯擴張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見心臟搏動減弱或消失，肺野常清晰。x線計波攝影或心臟電記波描記可見心臟搏動減弱或消失。

　　三、超聲心動圖檢查　當心包積液量超過50ml時，m型超聲心動圖即顯示在心室收縮時，左心室後壁與後心包壁層間有液性暗區；如該暗區在舒張期亦可見，表明積液量在400－500ml，二維超聲心動圖，在心包內有中等積液量時，可見液性暗區較均勻地分佈在心臟外周，超聲心動圖檢查迅速可靠，簡單易行，無創傷性，可在床旁反覆進行。

　　四、心電圖檢查　急性心包炎時，由於炎症常波及心外膜下心肌，而出現廣泛的心肌損傷型心電圖改變,典型者早期，除avr導聯外。各導聯st段普遍抬高，弓背向下，經數日至數週後恢復。繼之t波低平或倒置，可持續數週或數日，至心包炎消失後可恢復。發生心包積液後，除t變化外，還可有肢導聯qrs波群低電壓，此可能與心包液體引起心電“短路”有關，大量心包積液時，還可出現“電交替”現象。多與心臟懸浮在心包腔中致機械活動度加大有關。此外，常有竇性心動過速。

五、核素掃描　靜脈注射125標記的白蛋白進行血池掃描。核素可示真正的心腔大小，x線片中心臟影如大於掃描圖，則表示增大的部分系滲液。

<診斷及鑑別診斷>

　　一、確定有無心包炎　急性纖維蛋白性心包炎根據典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據上述心包積液體徵，心包填塞症狀和體徵結合x線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應用超聲心動圖後，對診斷心包積液有極高的準確性。

二、病因診斷　不同病因的心包炎，其臨床表現和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定後，應進一步確定其病因。

治療措施

　　治療原則為；治療原發病，改善症狀，解除迴圈障礙。

　　一、一般治療　急性期應臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮痛劑，必要時可使用可待因或***。加強支援療法。

　　二、病因治療　結核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同，也可加用強的松每日15-30mg，以促進滲液的吸收減少粘連。風溼性者應加強抗風溼治療。非特異性心包炎，一般對症治療，症狀較重者可考慮給予皮質激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應反覆抽膿，或透過套管針向心包腔內安置細塑膠導管引流,必要時還可向心包腔內注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應儘早施行心包腔切開引流術，及時控制感染，防止發展為縮窄性心包炎。尿毒症性心包炎則應加強透析療法或腹膜透析改善尿毒症，同時可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射損傷性心包炎可給予強的松10mg口服，每日3－4次，停藥前應逐漸減量，以防復發。

三、解除心包填塞　大量滲液或有心包填塞症狀者，可施行心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺前應先作超聲波檢查，瞭解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常於左第五肋間，心濁音界內側約1－2釐米處，（或在尖搏動以外1－2cm處進針）穿刺針應向內、向後推進，指向脊柱，病人取坐位；②或於胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向後，緊貼胸骨後推進，病人取半坐位；③對疑有右側或後側包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或於右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖機的胸前導聯連線在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟b超監測下穿刺，如針尖觸及心室肌則st段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經由探頭孔刺入，在超聲波監測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠。

<預後>

　　風溼性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發展為縮窄性心包炎，故應早期診斷及時治療，防止發展。