胎盤部位滋養細胞腫瘤的臨床病理特點及鑑別診斷

　　胎盤部位滋養細胞腫瘤的臨床病理特點及鑑別診斷

　　中華病理學雜誌 1998年第4期第27卷 *論著*

　　作者：尹輝　陳樂真　李寶珠

　　關鍵詞：滋養層瘤；胎盤部位；診斷；鑑別

　　【摘要】　目的　瞭解胎盤部位滋養細胞腫瘤（pstt）的臨床病理特點及其鑑別診斷要點。方法　對5例pstt進行臨床，光鏡，電鏡及免疫組化研究，並同時對比觀察10例絨癌及2例過度的胎盤部位反應（eps）。結果　pstt見於育齡婦女，前次妊娠多為足月產，常見症狀為閉經及/或陰道出血。血清絨毛膜促性腺激素(hcg)可有輕～中度升高。光鏡下瘤細胞組成單一，僅見中間型滋養細胞，成片狀，條索狀穿插浸潤於子宮平滑肌束間。血管浸潤明顯，卻少有出血或壞死。分裂相少見。電鏡下瘤細胞核周有豐富的中間絲。免疫組化表現為胎盤催乳素（hpl）陽性而hcg多為陰性。結論　pstt為一少見的滋養細胞腫瘤，具有獨特的光鏡，電鏡及免疫組化特點，這些特點可與其它滋養細胞疾病鑑別。

　　placental site trophoblastic tumor：a study of clinicopathologic features and differential diagnosis　yin hui*, chen lezhen, li baozhu. *department of pathology, pla general hospital, beijing 100853

　　【abstract】　objective　to study the clinicopathologic features and differential diagnosis of placental site trophoblastic tumor (pstt).methods　5 pstt cases weere studied and compared with 10 choriocarcinoma cases and 2 exaggerated placental site (eps) cases by light and electron microscope examination and immunohistochemical staining.results　pstt occurrs in reproductive women and often following term deliveries. amenorrhea and or vaginal bleeding are common presenting symptoms.the serum levels of hcg are often slightly or moderately elevated. microscopically, pstt is composed of only one kind of trophoblast cell, displaying extensive invasion of myometrium and vessels without obvious hemmorrhage and necrosis. mitotic figures are not common. ultrastructure shows that the tumor cells contain prominent paranuclear filaments. immunohistochemical reaction reveals positive staining for hpl and mostly negative staining for hcg.conclusion　pstt is a rare trophoblastic tumor with unique microscopic, ultrastructural and immunohistochemical features which can help to differentiate them from other trophoblastic diseases.

　　【key words】　trophoblastic tumor, placental site　　diagnosis, differential

　　胎盤部位滋養細胞腫瘤（pstt）是近年來才確立的一種獨立而罕見的滋養細胞腫瘤。以往曾被稱為“不典型絨毛膜上皮癌”，“合體細胞性子宮內膜炎”，“滋養細胞假瘤”等。直到1981年才被確認為滋養細胞的真性腫瘤［1］。該腫瘤在臨床上絕大多數呈良性經過，與絨癌的高度惡性不同。但其病理形態有時難以與絨癌及其它滋養細胞疾病鑑別，以至造成誤診。為此，我們收集了5例pstt，著重研究其臨床及病理特點，並將其與惡性滋養細胞腫瘤――絨癌及非腫瘤性滋養細胞疾病――過度的胎盤部位反應（eps）進行鑑別。

　　材料與方法

　　1.材料來源：收集1964-1996年解放軍總醫院診斷為絨癌、pstt、合體細胞性子宮內膜炎及未能確診的滋養細胞疾病共42例，重新複習，並參照文獻診斷標準［1，2］，其中4例診斷為pstt，2例為子宮切除標本，2例為刮宮標本。刮宮標本均深達肌層，病理改變與子宮全切者相同。另有1例pstt由北京市婦產醫院提供，為子宮切除標本。同時選取資料完整的子宮絨癌標本10例，其中7例子宮切除標本，3例刮宮標本。另選取eps子宮切除標本2例。所有病例均經兩位醫生閱片。

　　2.方法：光鏡觀察：所有標本均從兩個以上部位取材，鏡下觀察組織形態，生長和浸潤方式，細胞特徵及核分裂相等。電鏡觀察：1例pstt及3例絨癌行電鏡檢查。按電鏡制樣要求取材，固定，超薄切片和染色。h-7000透射電鏡觀察。免疫組化：檢測3種抗體，分別為美國zymed公司的胎盤催乳素(hpl，1∶50)，dako公司的hcg(1∶200)及zymed公司的ae1/ae3(1∶50)。免疫組化染色步驟按lsab法進行，sp試劑盒為zymed公司的產品。取1例妊娠10周的絨毛標本作陽性對照，以tbs代替一抗作陰性對照。

　　結果

　　1.臨床資料：pstt：5名患者均為育齡婦女，年齡26-30歲，均有妊娠生育史，1例有葡萄胎史。主要症狀為閉經及陰道不規則流血。1例患者術前血清hcg明顯升高達1 375 iu/l(正常＜5 iu/l)，餘4例僅做尿妊娠試驗，均為陽性。b超查子宮局灶或瀰漫增厚而宮內未見胚胎。3例刮宮後行子宮全切，其中1例刮宮時發生子宮穿孔。另兩例因未能確診而僅行二次刮宮，術後輔以化療。5名患者隨訪均健在。絨癌：除1名患者已絕經外，餘9例均為育齡婦女，均有妊娠生育史，其中6例有葡萄胎史。臨床症狀以陰道不規則流血為主，有的伴有咳血。就診時4例發生肺轉移，2例腦轉移。血清hcg均有明顯升高，平均19 315 iu/l。4名患者因本病而死亡,餘6名健在。eps：1名患者因葡萄胎刮宮後。尿妊娠持續陽性而行子宮切除，另1患者因胎盤植入行子宮切除，兩者均因原發病接受治療，而本病症狀並不明顯。

　　2.病理觀察：pstt：子宮全切標本，1例腫瘤呈結節狀凸入宮腔，1例為壁內瘤塊，另1例瀰漫浸潤子宮壁，境界不清，並因刮宮發生穿孔及大出血。腫瘤切面呈灰黃及灰白色，均未累及宮外臟器。鏡下見瘤細胞成片成團浸潤於肌間(圖1)，並廣泛浸潤血管壁，有的血管僅剩內皮細胞，血管輪廓尚存(圖2)。子宮穿孔者伴有明顯出血，1例見局灶壞死。瘤細胞多為單核，少數雙核或多核。細胞圓及卵圓形。胞漿較豐富，淡紅，少數透明。有些核仁清楚，核有異型性，但分裂相少見，平均1個/10 hpf。電鏡下見瘤細胞組成單一，可見橋粒連線，細胞表面見稀疏短鈍的微絨毛。細胞器較豐富，核周圍均見大量成束的中間絲(圖3)。免疫組化顯示瘤細胞hpl中-強陽性(圖4)，hcg有3例為陰性，而弱陽性及中

　　圖1　瘤細胞成片，單核，雙核或多核，有明顯異型性，無核分裂相，瘤組織間可見殘存的平滑肌　he×200　圖2　瘤細胞浸潤血管，僅剩內皮細胞　he×100　圖3　瘤細胞核周見豐富的中間絲　×9 000　圖4　瘤細胞hpl強陽性　免疫組化　×200

　　度陽性各1例。ae1/ae3均呈瀰漫強陽性。絨癌：7例子宮切除標本，3例腫瘤境界清楚，4例瀰漫浸潤肌壁，5例累及子宮外臟器。切面出血壞死明顯，多呈暗紅或棕褐色。鏡下見大片出血和壞死。腫瘤主要由兩種細胞組成，既細胞滋養細胞(ct)及合體細胞(st)。兩種細胞含量各例有所不同。核分相易見，平均＞5個/10 hpf。電鏡下也可見ct及st兩種細胞。前者細胞器稀少，表面無微絨毛。st呈胞漿緻密的暗細胞，胞漿寬，分枝狀，細胞器豐富，表面見大量的微絨毛，核周無中間絲。免疫組化顯示hcg強陽性，陽性細胞僅為st細胞，ct細胞陰性。ae1/ae3陽性，hpl陰性。eps：大體標本均未見瘤塊。鏡下於蛻膜及肌層見小片狀滋養細胞浸潤，多為單核，少數雙核或多核。細胞圓，卵圓或梭形，胞漿豐富，淡紅染，核有輕度異型，可見核仁，無分裂相，無出血壞死，1例見退變絨毛。免疫組化顯示hpl及ae1/ae3均為強陽性，hcg陰性。

　　討論

　　1.pstt的臨床病理特點：1984年kurman等［3］首先提出並證實pstt起源於絨毛外中間型滋養細胞(it)。在正常妊娠時，胎盤部位可見一些遊離的滋養細胞，即絨毛外it細胞，其常在蛻膜、子宮淺肌層浸潤生長，並浸潤螺旋動脈，起固定胎盤作用及促進母體營養向胎兒輸送。在病理狀態下，絨毛外it細胞發生轉化而大量增生形成pstt［4］。pstt主要見於育齡婦女，前次妊娠以足月產為多，僅約5%的病例有葡萄胎史［2］。臨床常表現為閉經或陰道不規則流血，文獻報道閉經時間從2～12個月不等。young等［2］發現31%的患者血清hcg呈中度升高，46%輕度升高，23%處於正常範圍。本組資料中1例測血清hcg有中度升高，但遠低於絨癌水平。病理巨檢主要有三種形態［5］，呈結節、息肉狀突入宮腔，或為宮壁內界限清楚之腫物，或瀰漫浸潤宮壁無明確界限。腫瘤一般無絨癌那樣廣泛的出血及壞死。光鏡下瘤細胞形態及浸潤方式與正常胎盤部位絨毛外it細胞相似。瘤細胞成團，條索，或單個穿插浸潤於平滑肌間，將平滑肌束衝散或切斷，但無平滑肌壞死。瘤細胞浸潤血管現象明顯，整個血管壁甚至內皮細胞均可被瘤細胞代替，但血管輪廓仍保持完整，故無明顯出血。瘤細胞形態比較單一，主要為單核，可見少量雙核或多核細胞。細胞圓，卵圓或多角形，少數呈梭形。胞漿淡染或嗜雙色性。核可深染而有異型性。多數腫瘤可見核分裂相，平均不超過2個/10 hpf，但也有超過5個/10 hpf［2］。本組中有3例瘤細胞異型性明顯，4例核分裂相難見，平均1個/10 hpf，1例核分裂相5個/10 hpf，但未見病理性核分裂相。電鏡下瘤細胞突出的特徵是細胞核周均圍繞豐富的中間絲。該特點與正常胎盤部位絨毛外it細胞相同。故有作者認為，核周豐富的中間絲可作為it細胞的標誌［6］。瘤細胞免疫組化染色主要表現為hpl陽性，hcg陰性或弱陽性，但也有少數病例hcg呈中度陽性。pstt的預後一直為人們關注。文獻報道85%-90%的病例表現為良性，而10%～15%的病例為惡性［4］。 有作者認為惡性者多表現為核分裂相超過5個/10 hpf［7］，瘤細胞胞漿透明者較多，有大量壞死，免疫組成化染色hcg陽性細胞多而hpl陽性細胞少［8］。另有作者報道相反。對比本組資料，其中1例分裂相達5個/10 hpf，有局灶壞死，免疫組化染色hcg為中度陽性，該例無子宮外轉移，手術及化療後已健在9年。因此判斷pstt的良惡性不能單以病理學指標為主，需參考臨床及血清學指標，如有無宮外轉移及術後血清hcg是否降至正常。

　　2.pstt與絨癌的鑑別（附表）：

　　附表　pstt與絨癌的鑑別診斷要點

　　類別pstt絨癌

　　臨床症狀閉經及/或陰道出血陰道出血

　　葡萄胎史＜5%50%

　　血清hcg正常或輕-中度升高

　　＜5000iu/l

　　顯著升高

　　＞20000iu/l

　　細胞組成單一的it細胞ct及st兩種細胞

　　肌浸潤穿插分散平滑肌浸潤伴壞死

　　血管浸潤明顯但血管輪廓完整顯著,難見完整血管

　　出血壞死少或局灶顯著

　　核分裂相常＜ 2個/10 hpf常＞ 5個/10hpf

　　超微結構核周有豐富中間絲,

　　微絨毛稀疏

　　無繞核中間絲,

　　微絨毛豐富

　　免疫組化hpl中～強陽性

　　hcg陰性或弱陽性

　　hpl陰性

　　hcg強陽性

　　3.pstt與eps的鑑別: eps為絨毛外it細胞的良性非腫瘤性病變，是妊娠狀態下it細胞在胎盤部位的過度反應，多見於葡萄胎後［4］。表現為大量it細胞在蛻膜或淺肌層聚集，但大體上無瘤塊形成。刮宮標本鑑別兩者較困難。由於eps病變範圍小且侷限，一次刮宮常可去除病灶，如此時血清hcg仍未降，既使滴度很低，也要考慮pstt。eps病變中常見絨毛，而無分裂相，另外eps常有新近的妊娠史均可助於鑑別［4］。

　　參考文獻

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　　3kurman rj,young rh, norris hj, et al. immunocytochemical localization of placental lactogen and chorionic gonadotropin in the normal placenta and trophoblastic tumor, with emphasis on intermediate trophoblast and the placental site trophoblastic tumor. int j gynecol pathol, 1984, 3: 101-121.

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　　(收稿：1997-05-19　　修回：1998-02-23)