短腸綜合徵的腸外營養支援治療

短腸綜合徵的腸外營養支援治療

臨床外科雜誌 1999年第4期第7卷 論著

作者：楊體雄　賀大橋　周亞魁　史海安

單位：430071　武漢,湖北醫科大學附屬第二醫院外科(楊體雄,周亞魁,史海安);湖北黃石市第三人民醫院外科(賀大橋)

關鍵詞：短腸綜合徵；營養支援；腸外營養支援

　　【摘要】　報告8例短腸綜合徵腸外營養支援。腹瀉期平均51.4天,腹瀉量平均3.8 l/d,tpn供熱30 kcal/kg,糖脂熱卡比為1∶1,非蛋白熱卡∶氮為150(kcal)∶1(g),tpn平均持續49.4天。腹瀉量＜2.5 l/d則逐漸過渡為口服腸內營養製劑。據腹瀉量及血生化檢查,確定k⁺、na⁺及hco^－₃輸入量,矯正低鉀、低鈉及代謝性酸中毒。迴腸廣泛切除要補鈣、鎂、磷製劑。本組無1例死亡。對腸外營養支援在短腸綜合徵的治療價值及具體實施進行了討論。

　　自1992年5月～1997年5月對8例短腸綜合徵(short bower syndrome,sbs)進行了腸外營養支援。報告如下。

資料與方法

　　一、一般資料:男性5例,女性3例,年齡22～63歲,平均38.3歲。小腸扭轉或粘連致小腸廣泛壞死6例,腸繫膜上動脈栓塞1例,人工流產致子宮穿孔、小腸自子宮、陰道脫出壞死1例。以上8例均作小腸廣泛切除:切除小腸70%～80%6例,切除小腸55%～65%加回盲部切除2例。

　　二、腹瀉期持續時間及腹瀉量:本組腹瀉期持續39～62天,平均51.4天,每日腹瀉量3100～4500 ml,平均3800 ml。

　　三、腹瀉期實驗室測定:8例空腹血糖值為7.9～9.8 mmol/l,平均8.7 mmol/l。全組均呈現低鉀、低鈉及代謝性酸中毒。

　　四、胃腸外營養支援的實施:腹瀉期完全胃腸外營養(tpn)的基本配方為:5%葡萄糖鹽水4000 ml(含葡萄糖200 g,供熱卡800 kcal),10%intralipid750 ml(供熱卡825 kcal),7%vamin1000 ml(供氮9.4 g),10%氯化鉀60～80 ml,5%碳酸氫鈉125 ml,水樂維他、維他利匹特各10 ml。此配方可提供熱卡約30 kcal/kg*d,糖脂熱卡比約為1∶1,非蛋白熱卡與氮之比約為150(kcal)∶1(g)。對具體病人應據其每日腹瀉量、尿量、生化測定結果在基本配方基礎上對各成分進行調整。採用全合一輸注或三通管同時輸注。

　　五、tpn持續時間:術後生命體徵穩定後(多為術後48～72小時)開始施行tpn,tpn持續時間為37～60天,平均49.4天。當腹瀉量＜2.5 l/d則開始口服腸內營養製劑。

結　果

　　住院天數63～102天,平均78.6天,全組無1例死亡。腹瀉次數＜4次/d,腹瀉量＜1.0 l/d,開始進食低脂流食即可出院,繼續醫生指導下的家庭腸內營養治療。

討　論

　　一、腸外營養在sbs治療中的地位

　　小腸是營養物質吸收的主要部位。糖、脂肪、蛋白質、維生素、微量元素在小腸基本完全吸收,而電解質及水大部分在小腸吸收。小腸廣泛切除後,由於腸內容物在小腸內停留時間縮短,小腸排空加速以及腸粘膜吸收面積變小,必然產生頑固性腹瀉,營養物質不能吸收,每天丟失消化液達數升。消化液富含k⁺、na⁺及hco^-₃,腹瀉的結局是導致營養不良、脫水、低鉀、低鈉及代謝性酸中毒^［1］。

　　如在腹瀉期給予進食,營養物質不但不能消化吸收,還因食物刺激導致胃酸分泌增加,酸性胃液進入小腸後刺激殘腸粘膜加重其病理損害;同時由於進食引起其他消化液分泌亦增加,其中膽汁中的膽鹽進入結腸後刺激結腸粘膜分泌水與電解質,使腹瀉進一步加重。因此,腹瀉期應絕對禁飲食。

　　腹瀉期施行tpn的作用在於:①透過靜脈補充所有營養物質,維持病人營養狀態,保證殘腸增殖、代償的營養需要;②維護水、電解質及酸鹼平衡;③使消化道充分“休息”。隨著tpn的施行,殘餘小腸逐漸發生適應性代償,腸管增粗、變長,粘膜上皮增生,絨毛增高、肥厚,腺凹加深,吸收面積擴大,臨床上表現為腹瀉次數及腹瀉量逐漸減少,一旦腹瀉量＜2.5 l/d,標誌著sbs進入適應代償期,此時方能開始進食腸內營養製劑(如愛倫多、百普素及能全素等)。因此,腹瀉期應施行tpn,而適應代償期則施行部分腸外營養+部分腸內營養(即ppn+pen)。本組腹瀉期平均為51.4天,tpn持續時間平均為49.4天。

　　二、sbs腹瀉期施行tpn的幾個具體問題

　　1.採用雙能源系統供能的必要性:本組均採用雙能源系統供能,其必要性除因脂肪乳的單位容量密度大及脂肪乳可作為脂溶性維生素的載體等優點外,更由於sbs的原發病及手術所引起的應激,導致應激性高血糖,限制了葡萄糖的輸入量。macfie等^［2］亦發現,機體不同狀態對葡萄糖的氧化能力均有一定限度。本組空腹血糖值平均為8.7 mmol/l,每日供糖200 g,tpn的糖脂熱卡比約為1∶1。

　　2.電解質輸入量的調整:①5%葡萄糖鹽水的輸入量要據腹瀉量、血糖及血電解質測定值進行調整。如果病人對輸注葡萄糖耐受好,空腹血糖值＜9 mmol/l,其每日輸注量應為腹瀉總量+500 ml(500 ml約為正常人對na⁺的日需要量)。如果此調整量輸入後血糖＞9 mmol/l,則可以4(葡萄糖,g)∶1(正規胰島素,u)之比率加外源性胰島素,控制血糖;②10%kcl及5%nahco₃的輸入量取決於血k⁺的測定值及是否有代謝性酸中毒;③每日總液量的輸入應使尿量維持在1500～2000 ml為宜。

　　3.迴腸廣泛切除者應補充鈣、鎂、磷:迴腸廣泛切除者,膽鹽腸―肝迴圈破壞,膽鹽池耗竭,脂肪吸收障礙,未吸收的脂肪酸與鈣、鎂、磷結合經腹瀉丟失。每日應輸注10%葡萄糖酸鈣、10%硫酸鎂及格利福斯各10 ml。

　　4.不要忽視其他輔助治療措施:靜脈滴注h₂受體阻滯(如法莫替丁),抑制胃酸分泌,減少胃酸對殘腸粘膜的刺激。易蒙停可抑制腸蠕動,口服消膽胺,可與腸腔內膽鹽結合,減輕膽鹽對腸刺激。以上措施均有利於腹瀉減輕。

　　5.當腹瀉量＜2.5 l/d,應由tpn過渡為ppn+pen,有助於維護腸屏障功能,防止細菌易位^［3］,但要循序漸進。在適應代償期谷氨醯胺(gln)與重組生長激素(rgh)聯合應用有助於促進殘腸粘膜代償增生。rgh用量為0.03～0.14 mg/kg*d,本組應用的口服谷氨醯胺製劑為谷參腸安。

參考文獻

　　1　夏穗生.現代腹部外科學.武漢:湖北科學技術出版社,1996.254～260.

　　2　mac fie j,smith rc,hill gl,et al.effect of the energy source on change in energy expenditure and respiratory quotient during total perenteral nutrition.jpen,1983,7∶1.

　　3　johnson lr.reguation of gastrointestinal growth.in:johnson kr.ed.physiology of the gastroin testinal tract.vol 1.2nd edition.new york:raven preps,1987∶301～333.

收稿日期:1998-11-19　修回日期:1999-04-11