腸內營養治療短腸綜合徵

腸內營養治療短腸綜合徵

中華小兒外科雜誌 1998年第4期第19卷 綜　述

作者：伍烽

單位：400014　重慶醫科大學兒童醫院外科

　　伍烽　綜述　金先慶　審校

　　自60年代末期開始應用胃腸外營養(parenteral nutrition, pn)以來， 短腸綜合徵(short bowel syndrome, sbs)患者的存活率和生存質量已得到明顯的改善。 在兒童， pn使殘留小腸長度低於40 cm的sbs患兒存活率從10年前的42%提高到目前的94%水平， 殘留小腸長度為40～80 cm的患兒存活率提高到97%。 這些患兒經較長時間的pn治療後殘留腸管逐漸完全代償， 部分患兒需要6年， 殘留腸管低於40 cm的sbs患兒平均代償時間為18～45個月不等。 因此， 如何調節這一代償過程， 促進殘留腸管的代償性變化， 減少sbs患兒完全代償所需的時間， 從而縮短pn的治療時間， 降低pn的昂貴費用及其併發症的發生已成為目前sbs治療的研究重點之一^［1］。 本文對近年來這方面的一些研究資料和腸內營養(enteral nutrition, en)治療sbs的效果進行綜合和回顧。

　　一、 sbs殘留腸管代償性變化的機理

　　引起殘留腸管發生代償性變化的機理目前仍不清楚， 許多因素可能有助於這種結構性代償的發生。 食糜的刺激、 膽汁和胰液的作用和激素對腸粘膜的營養作用是引起這種變化的主要原因^［2］。 其中， 以食糜的作用最明顯， 它可以調整粘膜細胞的更新， 促進絨毛頂端細胞的脫落， 供給腸上皮細胞足夠的營養物質， 刺激對腸粘膜有營養作用的胃腸激素的分泌。 長期pn因腸道缺乏食糜的刺激而誘導小腸粘膜萎縮。 小腸和粘膜質量、 絨毛高度及粘膜細胞酶活力均下降， 從而可以影響sbs殘留腸管的代償性變化^［3］。 胰液和膽汁也能促進sbs殘留腸管粘膜的代償性變化。 weser等^［4］發現pn、 en兩組大鼠胰膽分泌物可刺激迴腸粘膜細胞增殖； 而且胰液的作用似乎比膽汁更重要。 這種代償與sbs患兒消化道的營養負荷增加密切有關。 同時， 由於食物能刺激消化液的分泌， 經口攝入食物對消化道分泌物產生營養作用是至關重要的。 消化道能分泌幾十種激素和具有生物活性的多肽分子， 以調控消化道的分泌、 運動、 吸收、 血流和細胞營養等功能。 小腸廣泛切除後， 腸道的內分泌功能相應發生變化以調節殘留腸道的代償性變化， 胃泌素、 腸高血糖素、 膽囊收縮素、 舒血管腸肽、 表皮生長因子等激素的分泌增加既可直接促進殘留腸管粘膜細胞的增殖， 加快細胞有絲分裂的速度， 使腸粘膜細胞數量增加， 絨毛升高和肥大， 也可間接地刺激膽汁和胰液的分泌增加而促進殘留粘膜細胞的增殖^［5］。

　　二、 pn和en對sbs殘留腸管代償性變化的影響

　　腸內營養是經胃腸道用口服或管飼來提供可滿足、 超過或補充代謝所需的營養基質或其他各種營養素的營養支援方式。 近些年來， 腸內營養技術有顯著的發展。 腸內營養膳食日趨完善， 出現了針對各類患者、 成份不一樣的完全膳食、 不完全膳食和特殊應用膳食。 其中， 完全膳食是外科常用的腸內營養製劑， 其所含的各種營養素齊全， 攝入一定量能滿足患者的需要， 可作為膳食補充或替代膳食。 根據其蛋白質(氮源)的不同， 完全膳食又可分為氮源為整蛋白的非要素膳和要素膳。 後者是以氨基酸混合物或蛋白水解物為氮源， 以不需消化或很易消化的糖類為能源， 混以礦物質、 維生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食。 目前， 要素膳食採用的蛋白質可經部分水解或完全水解， 但仍以部分酶水解的氮源最佳。 另一方面， 由於餵養材料改為聚氨酸或矽膠， 使餵養管質變軟， 直徑縮小， 患者感覺舒適， 放置時間延長。 特別是經皮內窺鏡胃穿刺造口術、 x線透視下經皮胃穿刺造口術等一些特殊胃造口技術的發展， 使腸內營養更加方便、 可靠。

　　腸上皮細胞代謝活躍， 正常情況下， 平均3天左右腸上皮細胞更新一次， 因而對能量和營養素的需要量是相當大的。 腸內營養能調節上皮細胞的更新， 供給上皮細胞所需的能量和營養素， 促進絨毛頂端細胞的脫落， 刺激對腸粘膜有營養作用的胃腸激素的分泌， 從而避免了tpn所致的小腸粘膜萎縮及腸功能減退。

　　小腸廣泛切除後， 由於食糜、 消化液和內分泌激素的作用， 殘留腸管粘膜上皮細胞增殖， 出現代償性結構變化。 這種變化是機體自身的代償活動， 可增加腸道消化吸收食物的能力， 並逐漸滿足機體代謝所需的各種營養素的供應。 但是， 這一代償活動的程度是有限的。 當殘留小腸的長度較短時， 儘管代償非常充分， 仍不能完全供給機體所需的各種營養成份以維持機體生長髮育和新陳代謝的需要， kurkchubasche等^［6］分析了21例sbs患兒腸管的代償情況， 發現殘留小腸長度低於10 cm(n=3)sbs患兒的腸道功能不能恢復， 存活者需依靠終身tpn支援和施行小腸移植術； 11例小腸長度為10～30 cm的sbs患兒8例存活， 其中5例經長期tpn支援後獲得完全代償； 7例小腸長度大於30 cm的sbs患兒6例存活， 並均獲得完全代償。 同時， 這種腸道代償能力與年齡密切相關， 年齡愈小， 代償能力愈強， 術後tpn支援的時間愈短。 georgenson等^［7］發現殘留小腸平均長度為48.1 cm的52例在新生兒期發病的sbs患兒存活了43例， 存活率83%， 其中39例經平均時間為16.6個月pn支援獲得完全代償。 而sbs成人患者， 當殘留小腸長度低於60 cm時， 腸管結構和功能的代償已不能維持機體消化吸收功能及供給足夠營養物質的需要， 終生tpn支援治療成為唯一有效的治療方法^［8］。

　　tpn對於提高sbs患者存活率和生存質量發揮了重要的作用。 隨著tpn的廣泛應用， 對tpn導管引起的併發症、 tpn引起的代謝紊亂、 特別是tpn對sbs患者殘留腸道代償性變化的影響已日益受到臨床醫生的關注。 眾所周知， 殘留腸管結構和功能的代償程度是決定sbs患者預後的關鍵因素， 而該代償能力又受到腸腔內營養物質的影響。 tpn使腸道處於休息狀態。 儘管此時的胃腸道分泌物減少可能對sbs的早期臨床過程有利， 但是， 由於缺乏食糜、 胃液、 胰膽汁的刺激和對胃腸道粘膜有營養作用的胃腸激素的作用， 從而阻礙了腸道的代償性變化。 ford等^［9］用等熱量、 成分相同的營養液經胃腸或靜脈兩種途徑給予實驗動物後發現en能維持小腸部分切除後殘留腸管的代償性增生反應， pn組殘留腸管卻發生明顯的粘膜萎縮。 雖然動物體重增加、 正氮平衡、 腸管長度兩組之間無明顯差異， 但pn組殘留腸管重量、 腸粘膜重量、 蛋白質含量、 絨毛高度及小腸腺厚度、 dna和rna含量、 雙糖酶活性均顯著下降。 rossi等^［10］發現接受短期tpn患兒的小腸粘膜乳糖酶、 蔗糖酶、 palatinase活性均下降。 長期tpn可使患兒腸粘膜萎縮， 雙糖酶活性和上皮細胞增殖能力明顯降低， 致殘留腸管的代償過程受阻。

　　腸內營養能直接供給腸上皮細胞所需的能量和營養基質， 促進消化液的分泌和刺激對腸粘膜有營養作用的胃腸道激素的分泌。 小腸部分切除後儘早施行en對於促進殘留腸管的代償性變化、 縮短sbs代償時間、 減少tpn的併發症和降低tpn的昂貴費用等方面具有重要作用^［11］。 如患兒術後保留有部分迴腸， 可在拔除胃管後立即給予固體食物^［12］。 levy等^［13］在62例sbs患者早期代償階段採用連續腸內營養(continuous enteral nutrition, cen)支援， 其中85%的患者實施cen時有一個或多個器官功能衰竭。 他們透過外周靜脈輸入水、 電解質的日需要量， 經腸連續滴入高粘滯性複合營養物質。 結果顯示： 經cen治療後， 患者病情逐漸穩定， 體重和多個營養指標增加， 大便平均排出量減少， 殘留小腸長度大於80 cm的患者比低於80 cm患者更早獲得代償。 cosnes等^［14］對25例曾採用pn後病情仍嚴重的sbs患者施行cen支援治療， 儘管患者大便排出量增加， 但病情明顯減輕， 水電解質紊亂得到糾正， 體重增加， 血清白蛋白等營養指標明顯升高。 上述結果提示： 腸內營養可以使重症sbs患者病情明顯減輕， 並且能糾正已發生的一個或多個器官功能衰竭。 這一效應的產生機制目前仍不很清楚， 推測可能與en透過促進sbs殘留腸管粘膜的代償性變化來提高腸屏障功能， 以減少應激狀態下腸道細菌和內毒素向腸外組織遷移， 從而阻斷了全身網狀內皮系統(res)被啟用而產生的全身損害性效應有關係^［15］。

　　綜上所述， 腸內營養比腸外營養更符合食物消化、 吸收的生理過程。 en不僅供給機體所需的各種營養成分， 而且能透過調節腸道的代償過程而達到治療sbs的目的。 它能促進sbs殘留腸管結構和功能的代償性變化， 縮短sbs患兒完全代償所需的時間和pn依賴時間， 降低pn的昂貴費用及其併發症的產生。 此外， 術後早期實施en可以提高腸屏障功能， 減少腸道細菌和內毒素移位， 從而阻斷了res被啟用所致的敗血症或敗血症綜合徵的高代謝狀態、 繼發性組織細胞損害和多器官功能衰竭的發生。

參　考　文　獻

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(收稿： 1995-10-23　修回： 1995-12-29)