什麼是原發性共同性內斜視

　　【概述】

　　共內性斜視(concomitant strabismus)是指雙眼視軸分離，眼外肌其神經支配的無品質性病變，在各個方向，不論何眼為注視眼，其偏斜度均相等。非共同性斜視，依注視眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注視時，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痺是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制(restriction)神經支配異常，例如眼球后退綜合徵，以及a-v徵等。原發性共同性內斜視(primary concomitant esotropia)分為調節及非調節性兩大類。調節性內斜及分屈光性及高ac/a兩種。

　　【治療措施】

　　1.屈光性調節性內斜視：

　　應該適當矯正屈光不正，以恢復雙眼單視功能。至於如何矯正。依照年齡有所不同。

　　年齡在4～5月以內嬰兒的內斜視，包括間歇性內斜視，如遠視在+2.00d以上，就配戴眼鏡，包括全部檢查影結果，再加上+1.50d附加度數。因為嬰兒幾乎全是看近，要測量瞳距大小，有時需要使用彈力帶子。

　　過去有一種錯誤概念，即多數嬰兒是遠視，隨年齡增大，遠視度數逐漸減少，事實上只有10%的1歲以內嬰兒為雙側遠視在+2.00以上，並且遠視隨年齡增長有增加的趨勢，而不是減少，直到7週歲以後，遠視度數才逐漸減少。

　　4月～4歲嬰幼兒，如有內斜，屈光度數有大於+1.50d，對檢影結果全部予以矯正，但不附加度數。

　　4歲上以兒童，如有內斜，應該給以最小度數鏡片，以產生雙眼單視、內隱斜以及最佳視力。治療目的是內隱斜，而不是完全正位。因為患兒處於內隱斜狀態，可以保持、訓練並增加融合性散開幅度。在4歲兒童，如果將檢影度數全部矯正，可能達不到最好視力，如果度數稍微減少，視力可以提高，並有雙眼視，但不能為增加視力將遠視度數減少過多，這樣患兒可呈間歇性內斜視，立體視覺可遭到永久性損害。

　　若患兒調節性內斜視已發展恆定性內斜視，有單眼注視傾向，且有弱視，應該對檢影度數予以全部矯正，包紮健眼，治療弱視，一旦視力恢復，應做脫抑制及融合性散開訓練，以恢復雙眼單視。

　　如患者合併有垂直性偏斜、a-v徵，除矯正屈光不正，治療調節性內斜視之外，仍需手術治療。

　　高ac/a調節性內斜視2.高ac/a調節性內斜視：

　　4～5月以內嬰幼兒，應配戴眼鏡。將全部檢影度數予以矯正，再際加+1.50d，但不需要雙焦點鏡，因為嬰幼兒視力主要是近用。

　　5歲兒童，應將檢影度數全部矯正，再加+3.00d的雙焦點鏡。所附加的度數，位置一定準確，應位於下瞼的上緣處，它與老光鏡不同，如果雙焦點鏡位置太低，則無效果。

　　如戴眼鏡後，仍有殘餘內斜，應再予驗光，若度數相差大於+1.0d，應重新配鏡。

　　大一點嬰兒3個月複查一次，2～5歲幼兒6個月複查一次，5歲以後每1年複合一次，複查時應作檢影檢查，在4～5歲幼兒，如果度數相差大於+1.0d，應予換鏡。

　　和屈光性調節性內斜視一樣，高ac/a調節性內斜視，嚴重問題是弱視。屈光矯正後，應定期隨訪，避免產生髮育性弱視。若患者未隨訪，可發生發發育性弱視，則治療措施應強有力，遮蓋治療是首選方法，如果患兒不願做遮蓋治療，也可做壓抑療法。

　　如果患兒年齡已超過5歲，可以適當減少雙焦點鏡度數0.75～1.0d，目的是維持融合，並使看近時處於內隱斜狀態。這樣可以訓練融合散開能力，等患兒已達到9～10歲時，可以去掉雙焦點鏡，但仍應做正位視(orthoptic)訓練，解除抑制，訓練其融合散開能力。

　　區域性用抗膽鹼酯酶劑，即協助去掉高ac/a調節性內斜視的雙焦點鏡，透過逐漸減少製劑的濃度，其融合性散開能力可逐漸增大。

　　3.部分調節性內斜視：不論是哪種形式，治療是首先全部矯正其調節部分，如仍有弱視，應做遮蓋治療，如弱視已經治癒，應手術矯正其殘餘的內斜視。應測量看遠及看近的斜度，手術量是根據矯正以後看遠的殘餘斜視度，此測量僅僅作為手術時的一般參考。例如有一高ac/a比值，經驗是手術量比所測得的量，再多作一些。例如看遠時內斜18△，原設計為雙側內直肌後徙3mm，可以增加為雙側後徙3.5mm，也可以作雙側內直肌後固定手術。

　　【發病機理】

　　1.屈光性調節性內斜視是發病機理，是由於有未被矯正的遠視合併有融合性散開幅度不正常。如果病人有遠視眼，為了使視網膜成像清晰，則需要調節，調節的改變引起集合的變化，稱為調節性集合。換言之，每一屈光度的調節，都伴有若干三稜鏡屈光度調節性集合，這種比例稱為調節性集合和調節之比〔accommodative　convergence (ac)/accommodation(a)〕，即ac/a比例。患者是否產生內斜，不僅取決於遠視的量，也取決於融合性散開的儲備力。假若融合儲備力超過調節性集合，則兩眼保持正位，否則即呈內斜。

　　舉例說明：患者有5d遠視，ad/a比值為4(正常為3～5)，患者融合性散開幅度看遠時為14△，看遠時需調節5d，因為a/c為4，所以集合20△(5×4)，顯然它超過了患者看遠時融合性散開幅度，產生內斜，為6△內斜。若患者僅有3d遠視，看遠時需要集合12△，仍然嚴重的消耗患者的融合儲備力，而產間間歇性內斜視。融合儲備力受許多因素影響，如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠視度數很大，超過6d，則產生另外一種情況，即患者需要的調節太大，反而造成調節弛緩，視力變為模糊，雙眼保持正位，但發生雙側性弱視，即屈光不正性弱視。

　　2.高ac/a調節性內斜視：

　　在調節性內斜視，由於ac/a比值高，所以每調節一個屈光度時，產生過多的調節性集合，由於過多的調節性集合，影響了融合儲備力，患者表現為內斜視。

　　高ac/a調節性內斜視與屈光調節性內斜視有相似之處，發病年齡為2～3歲，最初斜視角很小，呈間歇性，可有暫時性複視，患兒煩躁不安，易受激惹，並閉合一眼，以後可發生抑制，並異常視網膜對應，患者即恢復以前狀態。

　　此外，高ac/a調節性內斜，亦可合併垂直性偏斜及a-v徵。這種附加的偏斜，除用屈光矯正高ac/a比值以外，尚需要手術矯正。

　　屈光性調節性內斜視與高ac/a調節性內斜之間也有差異，高ac/a調節性內斜視，為輕度遠視，平均屈光度為+2.25d，也可以不是遠視。而屈光性調節性內斜視，平均屈光度數為+4.75d；同ac/a調節性內斜視，看近時斜度大，是由於ac/a比值高，現舉例說明如下：

　　患者有+0.50d遠視，ac/a比值為15，融合性儲備力為12△，瞳孔距離為60mm，看遠時患者者僅需調節0.5d，ac/a比值為15，所以調節性集合為0.5×15=7.5△，看時融合性散開能力為12△，患者有內隱斜2△，完全可以克服而產生融合。

　　看近時情況大不相同，必須將注視點，從遠向近移動，因為必須有一定量的集合，以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上，稱為對稱性集合，它是由瞳距(用cm表示)乘以米角來求出，米角是與注視距離(用米表示)成反比，看遠時有內隱斜或內斜，應該從此數值減掉，看遠時有外隱斜或外斜，應該從此數值加上。

　　仍以上例說明：患者瞳距6cm，看遠內隱斜2△，現改為看近1/3m處(即3m角)，尖為(3×6)△―2△即為16△的集合，才能保持融合。事實上患乾使用集合數大大超過這些，看近(1/3m處)需要調節3.5d(原有遠視0.5d)，由於ac/a比值高，故有3.5×15=52.5△的調節性集合，但患者僅需要16△，多餘的調節性集合為36.5△(52.5～16△)，因為患者看近時融合性散開幅度為12△，所以看近時多集合24.5△。因此，由於ac/a比值高，看遠時有融合，看近時有內斜25～25△，即所謂高ac/a調節性內斜視。

　　【臨床表現】

　　1.屈光性調節性內斜視：

　　屈光性調節性內斜視，多在2～3歲時發病。開始時內斜為間歇性，可有暫時性複視。小兒可出現煩躁不安，易受激惹，並閉合一眼。2～3日後斜視眼開始有抑制，即不再閉眼。經過一段較長時間，可發生異常視網膜對應，這時患者不再產生感覺症狀。當患兒正位時，為正常視網膜對應，間歇性內斜視時，為異常視網膜對應，所以異常視網膜對應及正常視網膜對應交替出現，最後間歇性內斜這視發展為恆定性內斜視，單眼注視，斜視眼發生弱視。屈光性調節內斜視，亦可合併其他眼肌異常，如垂直性偏斜及a-v徵等。

　　應該對患兒做全面檢查，測量斜視度，睫狀肌麻痺後作屈光檢查。睫狀肌麻痺，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，應告訴患兒家長使用阿托品溶液時壓迫淚囊部位，以免全身吸收後發生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。

　　睫狀肌麻痺後作眼底檢查，應該記住，患兒有白瞳症，可有繼發性內斜視，例如視網膜母細胞瘤早期表現可為內斜視。

　　調節性內斜視屈光可從+2～+6d，大部分屈光不正度均較大，有一組研究證明平均遠視為+4.75d。

　　應測量看遠及看近融合性散開幅度，正常融合性散開幅度看遠時應大於3，看近時應於8。

　　2.高ac/a調節性內斜視：應對患者作全面檢查，用交替遮蓋加三稜鏡法測量看遠及看近的斜視度，睫狀肌麻痺屈出檢查，確定ac/a比值，檢查眼底，除外眼底病。

　　此外，不應把高ac/a調節性內斜與フ髂諦筆保不論是看遠或看近，向下注視時，內斜度數都增加。

　　3.部分調節性內斜視：從某種意義上講，所有內科視，都是部分調節性內斜視。因為給予正球鏡，都可使斜視度減少。但是傳統上，部分調節性內斜視是指：①嬰幼兒內斜視(infantile　esotropia)再加上一個調節成分；②失代償性調節性內斜視(ecompensated　accommodative esotropia)，即調節性內斜再附加一個非代償性萬分。

　　嬰幼兒內斜視，其調節成分，通常是在2～3歲時最為明顯，是發生調節性內斜視的高峰。失代償性調節性內斜視，是由於雙側內直肌肥厚或攣縮而引起。不論其原因如何，部分調節性內斜視，通常是恆定性，經常伴有抑制，異常視網膜對應及弱視。