自發性蛛網膜下腔出血的病因、臨床表現、治療及護理

蛛網膜下腔出血(SAH)通常為顱內動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂出血,血液直接流入蛛網膜下腔所致,約佔出血性腦卒中的20% ,死亡率為25%。再次出血和腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血患者的兩大威脅。如果能及時發現再出血和腦血管痙攣的先兆,有利於醫生早期作出診斷和及時治療,及時有效的護理對減少死亡率和提高患者生活質量有著非常重要的意義。第三軍醫大學新橋醫院神經外科陰金波

一、 病因

1 .顱內動脈瘤(AN) 是SAH 最常見病因,文獻報告為54 %～75 % 。好發年齡為40-60歲。好發部位為腦底動脈環及分支起始部,其中前交通動脈動脈瘤發生率最高,趙本山即為前交通動脈瘤，後依次為後交通動脈動脈瘤,大腦中動脈動脈瘤,頸內動脈動脈瘤,大腦前動脈動脈瘤,多發動脈瘤,基底動脈動脈瘤,小腦後下動脈動脈瘤,眼動脈動脈瘤。

2. 血管畸型是SAH 的第二位原因,國內文獻報告為19 %。血管畸型最常見是動靜脈畸型(AVM) 佔90 %。93. 08 %的AVM 發生在幕上,且多發生在皮質, 其中顳葉AVM最多，好發年齡為20-40歲。

3. 高血壓動脈硬化(不包括腦實質出血繼發SAH)動脈硬化是SAH 第三個主要原因,佔13 %。動脈硬化所引起的SAH 是由於長期的高血壓造成小動脈及微動脈廣泛性、多發性粟粒狀動脈瘤,當壓力增加時,大多數微形AN 破裂,造成瀰漫性SAH。

二、臨床表現

1 頭痛是SAH最常見的臨床症狀，發生率為85%～95%

2 頸項強直。頸項強直的程度和持續時間反映SAH的嚴重程度，儘管體徵可因人而異。

3 SAH其它臨床症狀有畏光、噁心、嘔吐、昏睡和精神改變。多數患者均有短暫的意識喪失，繼而出現各種精神障礙。大約10%的患者發生癲癇

4 SAH可造成顱神經麻痺，以動脈瘤破裂最常見。癱瘓常見於頸內動脈與後交通動脈接合處的動脈瘤，臨床表現為瞳孔擴大、眼瞼下垂及眼球運動障礙。三叉神經痛可見於海綿竇內巨大動脈瘤。外展神經受損亦很常見，與顱內壓增高及腦內血腫致腦幹移位、牽拉有關。

三、治療

1．顯微手術治療。隨著麻醉方法、手術器械的改進和顯微外科技術的發展應用,顱內動脈瘤的手術病死率已顯著下降,Hunt-Hess Ⅰ～ II級前迴圈動脈瘤的病死率低於1%。目前,顯微手術夾閉動脈瘤頸仍是某些動脈瘤的首選治療方法，如大腦中動脈分叉部動脈瘤。

2．血管內介入治療：神經介入放射學的發展為顱內動脈瘤的微創治療提供了新的技術。目前各種彈簧圈以及輔助使用的支架和球囊的使用, 使栓塞治療動脈瘤的安全性與療效大大提高。尤其是手術處理困難的複雜動脈瘤,如後迴圈動脈瘤、寬頸動脈瘤、巨大動脈瘤及多發性動脈瘤等,採用多種栓塞技術進行栓塞可取得滿意效果。對於身體條件差及年齡大於70歲的老年人也首先考慮栓塞治療。目前在歐洲的一些醫療中心(特別是法國) ,約85%的動脈瘤採用介入治療。趙本山就是使用這種方法治癒動脈瘤的。

四、護理措施

1．一般護理　①絕對臥床4～6周,協助患者取平臥位或側臥位,床頭抬高15°～30°以降低顱內壓,減輕腦水腫; ②病室定時通風換氣,保持安靜、溫溼度適宜,光線柔和; ③保證營養素的供給,以增強機體抵抗力; ④滿足患者臥床期間的生活需求; ⑤對精神症狀明顯者遵醫囑給予適量鎮靜劑; ⑥對於高熱患者及時採取降溫措施。

2．心理護理對促進或加速患者的康復起著重要的作用。首先要掌握患者的思想情緒,根據不同的情況進行護理。蛛網膜下腔出血必須臥床休息3～4周。本病大多數患者神志清,不習慣臥床休息,常急於下床活動,需向患者講明臥床的重要意義。勤巡視,主動熱情地為患者服務。堅持指導陪護喂水、餵飯,及時送大小便器,幫助解決生活中各種困難,解除因臥床所引起的精神上的負擔,使患者情緒穩定,配合治療,早日康復。

3．預防再出血的護理：鼓勵患者保持情緒穩定,限制探視,各項操作集中進行,避免強光、噪聲等不良刺激。避免不必要的搬動,翻身時動作要緩慢。避免過早活動、劇咳。保持大便通暢　協助患者每餐前適量飲水,給予低鹽、低脂富含纖維素的食物,多吃新鮮水果、蔬菜等,並每天給予腹部按摩(順腸蠕動方向) ,刺激胃腸蠕動,促進排便,必要時遵醫囑給予緩瀉劑,避免大便過度用力時致顱內壓升高而發生再出血。