強迫症的臨床特徵

強迫症的臨床特徵

臨床精神醫學雜誌 2000年第6期第10卷 論著

作者：林雄標　胡紀澤

單位：518003　廣東深圳市康寧醫院

關鍵詞：強迫症；臨床特徵

　　【摘要】　目的：探討強迫症(ocd)的臨床表現。　 方法：對40例符合dsm- ocd診斷標準病人進行以下量表和問卷評定：強迫症 量表(y-bocs)，hamilton抑鬱量表(hamd)，hamilton焦慮量表(hama)，marks恐怖強迫量表 (mscpor)，臨床療效總評量表(cgi)和艾森克個性問卷(epq)；並對65名正常人進行epq測試 。　結果：15歲以前發病患者的mscpor的工作適應能力下降(wd)分 顯著高於15歲以後發病患者；合病組病人的hamd和epq的神經質分顯著高於非合病組；洗滌/ 迴避組的hama評分顯著較高，遲緩/儀式化組的發病年齡顯著較低，兩組的mscpor的wd評分 均顯著高於強迫檢查行為組。　結論：15歲以前發病，合病組，主 要表現遲緩/儀式化或洗滌/迴避症狀的病人是ocd較為嚴重的亞型。

clinical characters of obsessive compulsive disorder

lin xiongbiao　hu jize.

　　（kangning hospital of shenzhen,guangdong 518003）

　　【abstract】　objective：to explore the clinical features and s ubtypes of obsessive compulsive disorder (ocd).　method：forty c ases of ocd were assessed with yale-brown obsessive compulsive scale (y-bocs), hamilton depression scale(hamd),hamilton anxiety scale(hama),clinical global imp ression(cgi) and eysenk personality questionnaire(epq),and 65 normal controls we re measured with epq.　results：the scores of work disability(wd ) item of marks scale for compulsions,phobias,obsessions and rituals(mscpor) wer e significantly higher on patients whose onset age were less than 15.the comorbi d group had significantly higher in patients whose onset age were less than 15.t he comorbid group had significantlly higher scores of hamd and neuroticism subsc ale of epq.the scores of hama were higher in patients characterized by washing/p hobic avoid behavior,and the onset age was younger in patients characterized by slowness/ritual behavior.both groups had higher scores in work disability item o f mscpor.　conclusion：it is suggested that slowness/ritual beha vior and washing/avoid behavior are severe subtypes of ocd,and the patients with these subtypes usually have comorbidities,whose onset age are less than 15.

　　【key words】　obsessive compulsive disorder　　clinical feature

　　美國全國同病率調查(ncs)結果表明，強迫症(ocd)是僅次於抑鬱症、酒依 賴和恐怖症的第4位常見病^［1］，臨床表現主要為認知與行為障礙。由於病程多變 ，部分患者療效不好，因此，ocd亞型的劃分漸受到人們關注，現結合臨床對此進行探討。

1　物件和方法

　　1.1　物件

　　研究組：為1999年我院門診及住院病人，以scid-p定式檢查提綱收集臨床資料：①符合dsm -ぶocd診斷標準；②yale-brown 強迫症量表 (y-bocs)評分＞16分^［2］；③ha milton抑鬱量表(hamd)評分＜21分；④未服精神藥物或停藥4周以上；⑤病程1年以上；⑥無 心、肝、腎等嚴重軀體疾病。共40例，男26例，女14例。年齡15～37歲，平均(25.1±5.4 )歲。已婚11例，未婚29例。職業：中學生8例，工人5例，幹部4例，技術人員7例，待業或 病休13例，其它3例。文化程度：初中6例，高中22例，大專及以上12例。起病年齡9～30歲 ，平均(18.9±5.5)歲，男性(18.3±5.4)歲，女性(20.2±5.5)歲，25歲以前起病者3 4例。病程1～15年，平均(6.2±4.1)年。有精神疾病家族史8例，其中一級親屬同病者3例 ，患社交恐怖和廣場恐怖各1例；二級親屬同病者1例，嚴重精神失常者2例。

　　對照組：為65名正常健康人，初中以上文化程度，無長期服藥、***和服精神藥物史。

　　1.2　方法

　　對研究組用以下量表進行臨床評定：①y-bocs；②hamilton焦慮量表(hama)；③hamd；④m arks恐怖強迫量表(mscpor)；⑤臨床療效總評量表(cgi)。並對研究組和對照組進行艾森克 人格問卷(epq)測試。

2　結果

　　2.1　臨床表現

　　單純強迫觀念者10例，其中強迫性窮思竭慮4例，強迫性情緒3例，強迫性回憶2例，強迫性 不適感1例。強迫觀念伴行為者30例，其中強迫檢查16例，洗滌/迴避行為8例，遲緩/儀式化 動作6例。合病者11例，其中合併抑鬱障礙10例(抑鬱症6例，心境惡劣4例；有5例同時合併 社交恐怖症)，合併社交恐怖和廣泛性焦慮1例。2例合併抑鬱障礙者有明顯自殺傾向。

　　2.2　症狀特徵

　　2.2.1　y-bocs評分：單純強迫觀念者(18.6±5.2)分，強迫觀念伴強迫動作者(26.6 ±5.0)分，以後者顯著較高。

　　2.2.2　根據強迫行為的不同表現分為3組，對患者發病年齡、mscpor及hama進行比較(表1 )

表1　不同表現的強迫行為患者比較(±s)

　　注：*與另2組相比，均有顯著差異2.2.3　根據是否合併其它疾病，分為合病組與非合病組進行比較：合病組的hamd評分(19 .00±6.12)和epq的神經質(sn)分(69.09±7.01)顯著高於非合病組hamd評分(12.86±4 .28)和sn分(60.90±8.93)。

　　2.2.4　15歲以前發病患者(15例)wd分(3.37±0.80)，顯著高於15歲以後發病者(25例) 的wd分(3.08±0.87)。15歲以前發病者中男性10例。

　　2.3　個性特徵

　　ocd病人(35例)epq的sn分(63.15±9.14)，顯著高於對照組的(42.23±11.11)；外向(se )分(47.05±11.86)，顯著低於對照組se分(58±10.22)。

　　2.4　臨床療效

　　堅持服藥2個月以上患者33例，其中服氯丙咪嗪(50～250mg/d)11例，帕羅西汀(20～40mg/d) 9例，兩組cgi療效指數(ei)評分，分別是(1.26±0.40)和(1.44±0.46)，無顯著差異。 其它13例中，合用氯丙咪嗪(50～75mg/d)和帕羅西汀(20mg/d)3例，單服氟西汀(20～60mg/d) 4例，氟西汀合用抗精神病藥(利培酮、氯氮平或氯丙嗪)3例，單服萬拉法新(75～250mg/d)4 例，ei分分別為(1.33±0.29)、(1.17±0.58)、(0.83±0.29)和(1.13±0.25)。

　　2.5　mscpor的wd與各量表評分相關分析結果(表2)

表2　mscpor的wd與各種量表評分的相關係 數

　　注：onset:發病年齡；ybt和ybb分別為y-bocs強迫思維和行為計分；hamd：hamd評分 ，ei：cgi療效評分。相關性

　　*p＜0.05，**p＜0.01　　mscpor的wd分與發病年齡顯著負相關，y-bocs的強迫思維分與hamd分顯著正相關。

3　討論

　　rasmussen等報道^［3］，ocd病人的平均發病年齡為(19.8±9.6)歲，男病人(17. 5±8.7)歲，女病人(21.2±9.8)歲，83%的病人在25歲以前起病，本研究結果與之相近。 同時發現，在本組病人中，男性較多見(65%)，約40%男性患者的發病年齡小於15歲。一些學 者認為，性別可能是劃分ocd亞型的一個指標，男性病人的發病年齡較小，且兒童ocd男女比 率為3∶1，較成人ocd男女比率1∶1要高。karayiorgou等研究認為，性腺激素與性別所決定 的遺傳易感性的相互作用可能與某些型別ocd的發生有關^［4、5］。本研究結果還 顯示，15歲以前發病患者的工作適應能力明顯受損。相關分析結果亦表明，ocd病人的發病 年齡越小，其工作適應能力受損越明顯。berg等(1989)認為，少年強迫是一種影響終生的嚴 重障礙，在其以後的精神病理過程中，罹患焦慮症、抑鬱症以及迴避性人格障礙的危險性增 大。

　　合病研究結果顯示，1/4以上的ocd病人合併抑鬱障礙和/或社交恐怖症，且發現合病組病人 的抑鬱情緒明顯，情緒不穩定的個性特徵十分突出，較易出現衝動和自殺行為。rasmusse n報道^［3］，67%的ocd病人一生當中曾患抑鬱症，18%的病人曾患社交恐怖症，表明 部分ocd與抑鬱症和社交恐怖症有重疊。eca研究則認為，合併抑鬱症和其它焦慮障礙的ocd 病人病情嚴重，自殺可能性增大^［6］。我們對合病組病人的臨床分析結果也支援這 一點。

　　家族史調查發現，8例陽性家族史的ocd病人中，有5例一級親屬罹患焦慮障礙(包括ocd、社 交恐怖症和廣場恐怖症)，提示ocd患者的焦慮障礙遺傳負荷較高，支援楊彥春等的研究結論 ^［7］。

　　本組ocd病人中1/4患者表現單純強迫觀念，一般認為，表現為單純強迫觀念的ocd不常見， 本研究相關分析結果表明，強迫思維症狀與抑鬱情緒關係十分密切，因此，當病人表現為 單純強迫觀念時，要特別注意罹患抑鬱症的可能。

　　對強迫行為不同表現的3組比較發現，以強迫性檢查行為最常見，該組病人的病情較輕，工 作適應能力受損相對不嚴重。主要表現為洗滌/迴避症狀的患者病情較重，焦慮情緒及伴隨 的迴避行為十分明顯，且迴避物件日益泛化和抽象，與一般恐怖障礙的迴避症狀不同，後 者回避的物件具體而明確。臨床上可將前者稱之為“強迫性恐怖症”，以有別於其它恐怖症 。遲緩/儀式化組平均發病年齡(13.17±2.32)歲，是3組中最小的，並且是病情十分嚴重 的一組，該組病人主要特點是過分追求規則與細緻，即使簡單的作業如洗臉、刷牙等也要花 數十分鐘到幾小時。從精神病理學角度看，遲緩與儀式化是相互聯絡密切的一組症狀，遲緩 是對不規則、不細緻和不準確的迴避，而過份儀式化可導致緩慢，尤其是精神內在的儀式化 較難確定，也難以觀察，更難治療。因此，有學者提出，該組病人可能存在神經生物學異常 以及合併強迫性人格障礙，是ocd較為嚴重的亞型^［8］。由於常規藥物或行為治療 效果不好，部分病人需要神經阻滯劑或精神外科治療，jenike等認為此部分病人為一組惡性 強迫症^［9］。

　　本研究藥物治療結果表明，雖然多數ocd患者對具有阻滯5-羥色胺重吸收作用的藥物如氯丙 咪嗪、萬拉法新和5-羥色胺回收阻滯劑(ssri)如氟西汀、帕羅西汀，有良好的療效反應 ，但部分難治性病例需合併使用抗精神病藥，病情才得到改善。表明除了5-羥色胺外，其 他神經遞質也參與ocd的發病機制當中。新近的一些研究結果表明，約有15%的ocd患者出現 精神病性症狀，25%～60%的精神分裂症病人表現出明顯的強迫症狀，表明ocd在神經生物學 基礎上與精神分裂症譜系障礙有重疊^{［10、11］}，也說明ocd是一種異質性疾患 。

　　參考文獻

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(收稿：2000-03-23　修回：2000-07-25)