早期干預促進早產兒智慧發育

　　早期干預促進早產兒智慧發育

　　中華兒科雜誌 1998年第10期第0卷 論　　著

　　作者：早產兒早期干預協作組

　　單位：100730 北京協和醫院兒科

　　關鍵詞：嬰兒；早產；早期干預(教育)；智力

　　【摘要】　目的　改善早產兒的預後，進行早期干預的協作研究。方法　將103例早產兒隨機分為干預組(52例)和常規育兒組(51例)。正常對照組（53例）。干預組從新生兒期開始接受智慧早期干預，早產兒兩組的圍產期情況相似。結果　糾正年齡1歲半、2歲時干預組精神發育指數(mdi)比常規育兒組平均高13.8和14.6(p＜0.001)，達正常組水平(p＞0.05)。而常規育兒組mdi比正常對照組分別低11.5分和8.9分(p＜0.05)。其中智力低下4例(7.8%)(4/51)，干預組中無一例智力低下。結論　早期干預可以促進早產兒智慧發育，有利於防治其智力低下。

　　early intervention improves intellectural development of premature infants　early intervention of premature infant coorperative research group, beijing 100730

　　【abstract】　objective　for improving the outcome of premature infants, an early intervention was carried out by an early intervention of premature infant coorperative research group.methods　premature infants (gestational age＜37 weeks) were randomly assigned to early interventional (52 cases) and conventional care (51 cases) groups. normal control group consisted of 53 infants. perinatal conditions were of no significant difference between the two premature infant groups. sex, parents educational background, environmental conditions and physical developments were of no significant difference among these 3 groups.results　at the corrected age of 1.5 and 2 average scores of mental development indexes (mdi) in early interventional group were 13.8 and 14.6, respectively, higher than those in conventional care group (p＜0.001). at the age of 1.5, mdi score in early interventional group caught up with that in the normal control group (p＞0.05). but in conventional care group, the scores at the age of 1.5 and 2 were 11.5 and 8.9, respectively, lower than those in normal control group. there were 4 cases (7.8%) who were mentally retarded in conventional care group but none in early interventional group.conclusion　the results showed that the early intervention could promote intellectural development of premature infants and be of benefit to the prevention of mental retardation.

　　【keywords】　infant, premature　　early intervention(education)　　intelligence

　　國內資料表明，早產兒發生率約為活產嬰兒的5%，死亡率為12.7%～20.8%［1］，存活者中留有不同傷殘者約佔10%～20%［2］。正常人於2歲以前是中樞神經系統發育最迅速、可塑性最強的時期，早期干預可能有利於早產兒的智力發育。因此，作者自1991年開始全國協作研究，現報告初步研究結果。

　　物件和方法

　　一、物件

　　出生或就診於各地協作醫院存活的早產兒，胎齡28～36.9周，按收治先後隨機分配原則，單號為干預組，雙號為常規育兒組，同期正常新生兒為對照組(常規育兒方式)。至1996年3月為止，除腦癱以外，滿1歲半～2歲(糾正年齡)者共156例，其中早產兒干預組52例，早產兒常規育兒組51例，正常對照組53例。基本情況見表1～5。

　　二、方法

　　0～2歲早期干預大綱是綜合國內外有關資料自行制定的［3］，比一般發育水平超前一個月左右。內容包括運動發育、認知能力、語言發育和交往能力。該大綱經研究證明能促進正常嬰兒智慧發育［4］。早期干預即指導家長實施大綱內容，凡符合條件的物件在早產兒出院之前，研究者對其家長講解早期干預的目的和意義，取得家長的同意和合作。早產兒糾正年齡滿40周後，研究者作新生兒行為神經測定(nbna)，示教新生兒視聽等行為能力，指導家長如何從新生兒期開始進行視和聽的刺激。在1歲以前每月、1～2歲每2個月指導實施教學計劃一次(門診或家訪)，每次瞭解小兒發育情況，根據小兒發育水平，指導和教會下次干預計劃的實施，每次至少半小時。將階段教學計劃發給家長，同時給家長介紹適齡玩具和書刊、畫報，教做嬰兒體操。有條件者召開小型家長會，講有關兒童發育規律和早期干預策略的課程。早產兒常規育兒、干預組和正常對照組接受同樣的保健措施，每3個月測身高、體重和頭圍，定期測血紅蛋白，防治貧血和佝僂病。三組小兒於1歲半、2歲時作嬰幼兒智力測定(cdcc)，測查者不知道測查物件是否接受早期干預。

　　表1　早產兒兩組母親年齡、妊娠併發症和分娩方式比較

　　組別例

　　數

　　母年齡(歲)

　　(±s，例)

　　併發症分娩方式例

　　例數百分比(%)順產剖宮其他

　　干預組5228±4214035134

　　常規育兒組5128±4203939102

　　χ2值

　　0.73

　　0.006

　　1.26

　　p值＞0.05＞0.05＞0.05

　　表2　早產兒兩組孕齡、出生體重比較(±s)

　　組別例數孕齡

　　(周)

　　出生體重

　　(kg)

　　sga

　　例數百分比(%)

　　干預組5233.9±1.82.1±0.41121

　　常規育兒組5134.2±2.12.2±0.4　714

　　t值

　　0.67

　　1.44

　　0.53

　　p值　＞0.05＞0.05＞0.05

　　表3　早產兒二組併發症、住院天數、餵養方式、

　　1～1歲半血紅蛋白的比較(例數)

　　組別例

　　數

　　併發症住院天數

　　(±s)

　　餵養方式血紅蛋白

　　(g/l)

　　(±s)

　　例數百分比

　　(%)

　　母乳人工混合

　　干預組52214020±1316231312.2±1.1

　　常規組51122418±1272516*11.9±1.0

　　χ2或t值

　　2.60

　　0.83

　　3.76

　　0.98

　　p值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

　　* n為48，3例資料不詳

　　表4　三組小兒1歲半時身高、體重、頭圍的比較(±s)

　　組別例數身高(cm)體重(kg)頭圍(cm)

　　早期干預(1)50

　　80.0±3.8*

　　11.2±1.946.5±1.3

　　常規育兒(2)4580.5±2.811.1±1.646.7±1.2

　　正常對照(3)4581.5±2.311.5±1.247.1±1.6

　　f值

　　3.18

　　0.75

　　2.17

　　p值　＜0.05＞0.05＞0.05

　　注：和正常對照組比較*p＜0.05

　　表5　三組小兒性別、父母文化、家庭結構及住所的比較(例數)

　　組別例數性別母文化父文化家庭結構住所

　　男女高中低高中低大中小不詳單元雜院桶子樓不詳

　　早期干預5231211435313372822193341242

　　常規育兒51242710374123906261632811210

　　正常對照5327261637022310712259281276

　　χ2值

　　1.71

　　5.13

　　8.77

　　7.51

　　2.92

　　p值　＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

　　研究者經統一學習nbna、cdcc及早期干預方法，並經過鑑定合格，定期交流情況，保證干預質量。

　　統計方法：χ2檢驗、f檢驗。

　　結果

　　一、基本情況比較

　　嬰幼兒智慧發育水平和圍產期情況、新生兒期併發症、生後餵養方式、性別、體格發育等生物學因素關係密切。經統計學處理，早產兒干預組和常規育兒組母親年齡、妊娠併發症和分娩 方式無明顯差異(表1)。兩組小兒孕齡、出生體重、新生兒併發症、住院天數、餵養方式、1～1歲半血紅蛋白均無明顯差異(表2、3)。早產兒干預組、常規育兒組和正常對照組體格發育比較，除早期干預組身高略低於正常對照組外，三組情況基本相似(表4)。在影響嬰兒智慧發育的文化社會因素方面，早產兒干預組、常規育兒組和正常對照組的父母文化程度、家庭結構和住所條件三組間也無明顯差異(表5)。nbna測查因資料不全未作統計。

　　二、1歲半和2歲幼兒智慧測定結果比較

　　1歲半和2歲智慧測定結果顯示，早產兒干預組精神發育指數(mdi)比常規育兒組平均高14分和15分，差異有顯著意義(表6)；運動發育指數(pdi)分別高5分和4分，但差異無顯著意義。早產兒干預組和正常對照組之間mdi和pdi均接近；其中2歲時干預組mdi高於正常對照組6分，pdi高7分，差異有顯著意義(p＜0.05)。而常規育兒組1歲半及2歲時與正常對照組比較，mdi比後者分別低11分和9分，差異有顯著意義。無新生兒併發症的兩組早產兒智慧測查結果顯示，1歲半和2歲時干預組比常規育兒組mdi高16和14分，差異仍有顯著意義(表7)。

　　表6　3組小兒智慧結果比較(±s)

　　分組1歲半2歲

　　例數mdipdi例數mdipdi

　　早期干預組48

　　103±11*

　　94±12

　　36

　　105±11**

　　98±14

　　常規育兒組4690±13*89±124190±1294±13

　　正常對照組53101±1191±93599±991±12

　　f值

　　19.30

　　2.87

　　18.47

　　2.93

　　p值　＜0.01＞0.05　＜0.01＞0.05

　　* 早期干預組與常規育兒組比較，p＜0.01；常規育兒組與對照組比較，p＜0.01；** 早期干預組與對照組比較，p＜0.05

　　表7　無新生兒併發症的2組早產兒智慧結果比較(±s)

　　分組1歲半2歲

　　例數mdipdi例數mdipdi

　　早期干預組29

　　104±12

　　93±　9

　　23

　　104±10

　　98±13

　　常規育兒組3688±1187±123290±1493±11

　　t值

　　5.49

　　2.23

　　5.49

　　1.61

　　p值　＜0.01＜0.05　0.01＞0.05

　　討論

　　一、智測結果有可比性

　　本研究是由10個單位參加的早期干預隨機臨床試驗，以家庭為基礎，指導家長實施干預措施，同期有正常對照組。早產兒干預組和常規育兒組小兒在圍產期情況、孕齡、出生體重、新生兒併發症、嬰幼兒期體格發育等影響小兒智慧發育的生物學因素方面無顯著差別。在父母文化程度、家庭結構和住所條件等影響小兒智慧發育的環境因素方面也無顯著差別。智測者不參與早期干預，避免其主觀性。因此，智測結果有可比性。

　　二、早產兒早期干預可促進其智力發育

　　早產兒干預組在1歲半和2歲時，mdi比常規育兒組高14分和15分，差別有顯著意義。mdi和pdi平均值完全趕上正常兒水平(p＞0.05)，2歲時甚至超過正常兒6分和7分(p＜0.05)。常規育兒組中1歲半和2歲時平均mdi明顯低於正常對照組，其中智力低下(mdi＜70)者4例(7.8%)，而早期干預組中無1例智力低下。早產兒常規育兒組智力低下4例中，孕周為33～36周，均為aga，3例母妊娠期有併發症(妊高症2例、胎盤早剝1例)。新生兒期2例無併發症，1例為敗血症，1例有新生兒窒息。兩組早產兒除外新生兒期併發症後在1歲半和2歲時早期干預組mdi比常規育兒組仍高16和14分，差別非常顯著。研究結果顯示早期干預可以促進早產兒智力發育，有利於防治其智力低下。

　　三、國外早產兒早期干預結果的報道

　　1990年美國多中心研究985例早產兒，1/3為早期干預組，干預的方式為第一年家訪，每週一次，第2～3年每週5天到中心接受早期干預，同時每2個月召開家長會。到3歲時顯示早期干預組智商(iq)比對照組高13.2分(出生體重2 001～2 500 g組)和6.6分(＜2 000 g組)［5］。1987年resnick等［6］報道低體重兒(＜1 800 g)67例，從出生至2歲早期干預效果，1歲時干預組mdi比對照組高9.1分，2歲時(27例)高13分。resnick等採用以家庭為基礎的干預方式，和本研究干預方式相似，2歲時干預效果和本研究接近。因此，透過家長干預的方式是一種經濟有效的途徑，適合我國國情，容易推廣。

　　四、早期干預取得良好效果的關鍵

　　早期干預愈早愈好。因為在生後2歲以前是大腦生長髮育最快的時期，所以從新生兒開始，早期給予良好的育兒刺激對促進腦結構和功能發育，無論在生理生化方面均有重要影響。早期干預的效果同樣決定於干預的強度。提高早產兒家長及其親屬對早期干預重要性的認識，發揮他們的積極性主動性是本研究的特點和取得成功的關鍵。

　　本研究協作單位及成員：青島醫學院附屬醫院　姜紅、魏書珍、張永紅；北京協和醫院　鮑秀蘭、趙萍；首都兒科研究所　孫淑英；哈爾濱醫科大學第二附屬醫院　薛維臣；無錫市婦幼保健院　郭俊良、孫雪芳；北京醫科大學第一醫院婦兒醫院　周從樂；廣州紅十字會醫院　袁錦霞；北京市宣武醫院　周曉華；北京灑仙橋醫院　虞人傑；北京醫科大學附屬人民醫院　柴樹偉；北京市展覽路醫院　沈寶珠。

　　參考文獻

　　1　金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學.北京：人民衛生出版社，1990，48-54.

　　2　guralnick mj, bennett fc. the effectiveness of ealry intervention for at risk and handicapped children. new york: academic press, inc. harcourt brace jovanovich, publishers, 1991. 79-111.

　　3　鮑秀蘭主編.新生兒行為和0～3歲教育.北京：中國少年兒童出版社，1995.240-278.

　　4　鮑秀蘭，孫淑英，王慧敏，等.0～2歲早期教育效果.中國優生優育，1994，5：113-115.

　　5　infant health and develotment program. enhancing the outcomes of low birth-weight premature infants. jama, 1990, 263:3035-3042.

　　6　resnick mb, eyler fd, nelson rm, et al. developmental intervention for low brith weight infants: improved early development outcome. pediatrics, 1987, 80:68-74.

　　(鮑秀蘭　孫淑英　魏書珍　整理)

　　(收稿：1998-05-19)