細菌性肝膿腫的鑑別診斷

　　細菌性肝膿腫鑑別診斷較困難，因臨床上同有發熱、白細胞增多等炎症反應，且肝臟腫大、肝區壓痛的病變並不單僅肝膿腫一種。茲就下列幾種常見疾患，分別論述其與腫膿腫的不同點：

1、膽囊和膽道疾患膽囊和膽道疾患常有急性發作史。如為單純膽石症，則全身反應不顯著而噁心嘔吐常為突出的表現；而肝膿腫一般多不伴有噁心嘔吐。急性膽囊炎常有明顯的區域性疼痛和壓痛，且常能捫得腫大的膽囊；而肝膿腫則主要表現為肝臟之向上腫大，膽囊不能觸及。膽總管結石伴有嚴重膽管炎者，臨床上有時與肝膿腫甚相似，但膽管結石常伴有噁心嘔吐及黃疸，在早期其肝臟的腫大和觸痛常不明顯，而橫膈也無升高和活動限制現象。

2、右膈下膿腫膈下膿腫與細菌性肝膿腫的鑑別更困難，術前之正確診斷有時幾乎不可能。一般說來，細菌性肝膿腫的全身反應較之膈下膿腫尤為嚴重；在後者，寒戰和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。相反，胸壁的疼痛在膈下膿腫較為顯著，放射到肩部的現象比較經常，且呼吸時疼痛加劇的現象也較明顯。膈下膿腫形成前幾乎常有先驅病變如急性闌尾炎穿孔及潰瘍病穿孔等；然而上述病灶也可以引致肝膿腫。x線檢查有時可對上述兩種病變作出鑑別。一般單純的膈下膿腫在前後位片上可見肋膈角模糊，側位片上可見後側的肋膈角模糊，而肝膿腫並有膈下膿腫者，在前後位片中可見心膈角模糊，側位片上可見前面的肋膈角模糊。b型超聲檢查對診斷幫助更大。當超聲和ct掃描不易鑑別時，磁共振冠狀面影象可以確診。

3、阿米巴性肝膿腫一般說來，多發性細菌性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫在臨床上也有不同表現，前者多有突然的寒戰、高熱及出汗，肝臟的腫大和壓痛明顯，白細胞增加較顯著，黃疸也較多見；而單發性細菌性肝膿腫則上述表現均較輕微或緩和。同樣，阿米巴性肝膿腫的臨床表現較之多發性細菌性肝膿腫也較緩和，兩者之間的鑑別多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫的症狀則頗多相似之處，兩者之鑑別有時非常不易。最重要的鑑別點在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史，如在患者糞便中找到阿米巴滋養體，更具有診斷意義。此外，阿米巴性肝膿腫的症狀較輕，白細胞增加不顯著，且以嗜酸性者為多，病程較長，但貧血較明顯；肝大明顯，肋間水腫，區域性隆起及壓痛較明顯。確實的診斷往往只有在穿刺抽得膿液以後，根據膿液的性質及細菌檢查結果，方能作出最後結論。

　4、其他門靜脈血栓性靜脈炎有時也需與肝膿腫鑑別。單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血迴流不暢（主要是因肝硬化及肝癌引起）及門靜脈壁有病變，或者血液的成分有所改變（主要是紅細胞增多或血小板增加）等原因產生。發病後門靜脈內有血栓形成，患者也可有輕度寒戰和發熱等症狀，有時可能與肝膿腫混淆。惟血栓性門靜脈炎有時並可有腹水；而肝臟則多無明顯腫大，無觸痛，亦無黃疸，一般鑑別尚不困難。

　　肝癌有時與肝膿腫在鑑別上也有困難。雖然肝癌患者其肝臟的腫大多是結節性，質較硬，區域性疼痛和壓痛不明顯，全身亦無明顯炎症反應，但有時與單發性肝膿腫甚難鑑別。血清甲胎蛋白測定常呈陽性，b型超聲檢查等有助於鑑別。右下葉肺炎有時也有可能與肝膿腫混淆。後者所表現的寒戰發熱、右側胸痛、呼吸急促、咳嗽、肺部音、白細胞增高，均可疑為有下葉肺炎的表現。惟在肝膿腫時肺部一般無實變的症狀，橫膈有升高現象，肝臟有腫大和壓痛，當可作出鑑別。隨著醫療裝置和臨床診療技術的不斷進步，為本病的臨床診斷提供了很多有利的條件，重要的是臨床醫師要能考慮到本病的存在，因為早期診斷是改善本病及預後的關鍵。