綜述異位性皮炎的診斷

綜述異位性皮炎的診斷

臨床面板科雜誌 2000年第2期第29卷 病例報告

作者：顧恆　邵長庚

單位：中國醫學科學院、中國協和醫科大學面板病研究所，南京市，210042

diagnosis of atopic dermatitis

　　異位性皮炎(ad)是一種慢性炎症性面板病，以青少年為多見 。近幾年來其發病率正逐步上升^[1,2]，這嚴重影響了部分青少 年身心健康和生活質量。雖然近年來較多的有關該病細胞或 分子水平的研究，但是醫務工作者對其發病率、遺傳方式和環 境因素對其影響等有關流行病學方面的知識等了解甚少，這 與目前我們使用的診斷標準較為複雜，它不適合用於流行病學 的調查不無關係。然而，要探討該病的致病因素、發病機理 和病理生理等特性，掌握疾病的流行及其有關影響因素是必不 可少的環節之一。為此，國內外學者為了ad的臨床、實驗室和 流行病學等研究需要，對ad的診斷標準不斷地進行修改、完善 ，本文就此對有關文獻進行復習綜述。

　　“異位性”(atopy)一詞是coca及cooke在1925年所倡議的，其含 義是：(1)有容易罹患哮喘、過敏性鼻炎、溼疹的家族性傾向； (2)對異種蛋白過敏；(3)血清中反應素(ige)值增高；(4)血液嗜酸 粒細胞增多。ad的特徵是本人或其家族中可見有明顯上述特點 的一種溼疹性疾患，即既有特定溼疹的臨床表現，又有明顯 的異位性，這也是1933年wise和sulzberger首次有關ad的描述^[3]。以 後由於不同國家學者對該病案使用的各稱不同，如異位性溼疹 、過敏性皮炎、遺傳過敏性溼疹(皮炎)和besnier體質性癢疹等 ，同時又因ad在不同個體或同一個體的不同時期，皮損形態可 截然不同，因此，使其缺乏一個特定的診斷標準。

　　rajka和hanifin分別於1975年和1977年提出了有關ad的診斷標準。 1980年兩位學者根據實踐經驗及同行提議，將ad的診斷標準進 一步修改完善，制定了我們目前臨床最常使用的hanifintrajkaad 標準^[4](見表1)。當患者符合hanifin和rajkaad標準的基本特徵中3 項或3項以上加次要特徵中任何3項或3項以上即可診斷為ad。

　　這一標準從多方面比較全面地描述了ad的特徵，是臨床和 科研工作者近20年來使用最廣泛、說服力最強的診斷ad的標準 ，可以說是ad診斷的“金標準”。然而在該標準的應用過程中 ，亦有學者對其中的各項指標進行重新評價。kanwar^[5]等對50例 典型ad患者與50例其它面板病患者進行比較，觀察上述標準中 除⌒推な苑從Α⒀清ige測定、錐形角膜、前囊下白內障、對 飲食敏感和遲緩發白等各項指標以及耳下裂紋和瀰漫性頭皮 屑2項非診斷標準指標外，其他如唇炎、乳頭溼疹、毛周隆起 、白色劃痕、複發性結合膜炎和頸前皺褶等6項的發生率在兩 組並無差異，而非標準內的耳下裂紋和瀰漫性頭皮屑在ad組中 明顯高於對照組(p值均＜0.01)。tada等^[6]亦證實，耳下裂紋在ad患 者中發生率高，他們的結果顯示81.8％(112/137例)的兒童或成人 ad患者檢查時有該體徵和既往有這一表現，而對照組僅3.3％(1/ 30例)出現(p＜0.0001)，且這一體徵在嚴重ad中發生率為98％，而 在輕、中度者中為74％，作者認為耳下裂紋應加入到ad的診斷 標準中。有作者^[7,8]認為旦尼材根眶下褶痕和頸前皺褶在診 斷ad時無意義，但是rudzki等^[9]的研究結果則認為，該2項指標仍 不失為次要標準之一。williamss^[10]指出，部分指標的適用與否 在不同人群中可顯示差異，如眶下褶痕只能作為門診的診斷標 準之一，而不適合普通人群調查，但這一指標在非ad兒童中出 現率亦較高，尤以黑種兒童中多見。negaraja等^[11]的研究同樣 顯示魚鱗病、乳頭溼疹、唇炎、錐形角膜、前囊下白內障、頸 前皺褶和對食物敏感在ad患者是非特異性的。而diepgen等^[12]則 認為次要特徵中的幹皮症較基本特徵中的個人和家庭中有“異 位史”更為重要。

　　國內康克非等^[13]對372例患者與213例對照進行分析後指出， hanifin和rajka標準的所有基本特徵都是十分重要的，但將前3項合併更妥；在次要特徵中的乳頭溼疹、眶下褶痕、 前囊下白內障、頸前皺褶、出汗時瘙癢、對羊毛敏感、受環境 或情緒因素影響和錐形角膜無特殊臨床意義，而無必要再列 為臨床特點。同時認為制定診斷標準應根據臨床表現特點、發 生的頻率並儘可能與發病機理相聯絡來考慮。根據ad的發病主 要與遺傳、免疫學和生理及藥理學方面異常有關，提出了一 個結合國內資料而對hanifin和rajka標準進行修訂的ad診斷標準(表 2)。

　　凡有基本特徵者或基本特徵中第一項加次要特徵中任何3項 者(每1項中任何一點)可診斷為ad。

　　這個標準已為國內臨床和科研工作者接受，並已被廣泛使 用。

　　日本學者^[14]根據本國情況，認為hanifin和rajka的標準不十分 適用於該國人群，經過日本面板科學會組織專家制定了一個 新的標準(見表3)。

　　符合上述3條方能診斷為ad。

　　作者同時列出了輔助診斷條例，包括：(1)家族史(支氣管哮 喘、過敏性鼻炎/或結合膜炎、ad)；(2)併發症(支氣管哮喘、過 敏性鼻炎/或結合膜炎)；(3)毛囊性丘疹(鵝皮)；(4)血清ige水平 升高。但是未說明這些輔助條例在診斷中的確切意義。

　　雖然日本學者對ad的診斷標準進行了大幅度的修訂，但由 於其使用時間短，且未見其它國家學者使用這一標準。因此， 該標準是否可靠或是否適用於其它民族尚需在實踐中接受驗 證。

　　bos^[15]等最近提出了一個新的診斷標準，即要使診斷成立必 須具備：存在抗原特異性ige(用rast或elisa法檢測外周血或在皮 膚用皮內注射抗原法所證實)，加以下3項中2項或2項以上：(1) 瘙癢；(2)典型的皮損形態與分佈；(3)慢性或慢性複發性。這一 標準雖然特異性高，但是檢測特異性ige必須具備一定的實驗 室設施，同時它仍包括有創傷性檢查，這就決定了這一標準只 能用於門診病人的研究，面不適用於流行病學調查。

　　hanifin和rajka標準由於敏感性高，因此目前廣泛使用於臨床 ，但是schultz-larsen和williams等^[16～21]認為，這一標準只透用於 在門診研究，而不適用於普通人群的流行病學調查。主要因 為標準中的部分指標不常見(如錐形角膜)或無特異性(如白色劃 痕)。另外，這一標準條目繁多、複雜，且在其中還包括有創 傷性檢查，這些因素限制了這一標準在大規模流調中，特別是 在兒童中的應用。為了制定一個適用於大規模流調的診斷標 準，1994年以williams為代表的16位英國學者組成協作組^[21～23]， 對120例患者和102例對照組進行對比研究，分析了hanifin和rajka的 標準以及其它曾被提出可作為診斷依據的症狀和體徵(如耳下 裂紋、耳周皮炎、軀幹皮炎等)進行分析，得出了一個診斷ad的 最低標準(見表4)。

表1 hanifin和rejka ad診斷標準

表2 康克非修訂的ad診斷標準

　　在嬰兒、孩童期主要分佈於面

　　及四肢伸曲側，表現為炎性、

　　滲出性、溼疹性皮損，青少年

　　後 主 要 分 布 於 四 肢 屈 面 及

　　( 或 )伸面，表現為苔蘚化

　　( 2)個人或家庭中的遺傳過敏

　　史 ( 哮、過敏性鼻炎、ad） 遺傳相關： ( 1 )早年發病； 　　( 2)幹皮症 /魚鱗病 /掌紋症

　　免疫異常相關： (3)i 型反

　　應有關的；過敏性結合膜炎 /食

　　物敏感 /外周血嗜酸粒細胞增

　　高 /血清ige增高 /i 型皮試反

　　應；(4)免疫缺陷有關的：面板

　　感染傾向 ( 金黃色葡萄球菌和

　　單純皰疹 )/損傷的細胞免疫

　　生理及 /或藥理學異常相

　　關： (5)面部蒼白 /白色劃痕 7

　　乙醯膽鹼延遲發白； (6)毛周隆

　　起 /非特異性手足皮炎 /眶周

　　黑暈 表3 日本面板科學會的ad診斷標準

　　2.典型的皮損形態與分佈：(1)皮炎( 溼疹化皮炎 )：① 急

　　性皮損：紅斑、滲出、丘疹、丘皰疹、鱗屑、結痂； ②慢性皮損：

　　浸潤性紅斑,苔蘚化,癢診,鱗屑,結痂;(2)分佈:①對稱性：好發

　　部位為前額、眼周、口周、唇、耳周、頸、四肢關節部位及軀幹； ②

　　年齡有關的特點：嬰兒期：初發於頭皮和麵部，常擴散至軀幹

　　和四肢；兒童期：頸、臂和腿的屈側面；青年和成年期：傾向於上

　　半身( 面、頸、前胸和後背 )較為嚴重

　　3. 慢性和慢性復發過程( 通常新舊皮損共存 )在嬰兒期時

　　病程超過 2個月，在兒童、青年、成年期病程超過 6個月 表4 williams的ad診斷標準

　　(1)屈側面板受累史，包括肘窩、N窩、踝前、或圍繞頸一週

　　(10歲以下兒童包括頰部)

　　(2)個人哮喘或枯草熱史

　　(或一級親屬4歲以下兒童發生ad史)

　　(3)全身面板乾燥史

　　(4)屈側有溼疹

　　(5)2歲前發病 (適用於大於4歲者) 　　作者應用這一標準對倫敦地區695名3～11週歲兒童調查結果 表明，其敏感性和特異性分別為80％和97％，陽性預期值為80％ ^[24]。當這一標準用於羅馬尼亞1114名6～12歲學齡兒童調查時， 其敏感性、特異性和陽性預期值分別為74％、99％和63％^[25]。 作者認為這一標準使用簡單，診斷一個患者所花費的時間不超 過2分鐘，並且無需受檢者脫去衣褲。它同時適用門診診斷和 普通人群的調查，是一個新的、有實用價值的ad診斷標準。但 是作者指出，要推廣應用此標準，必須在不同地區、不同民族 進行檢驗，以明確其在各種族、各地區的適用範圍。

　　結語：ad的診斷標準經過幾十年的臨床使用和檢驗，反覆 的探討和修訂，正逐步趨向完善，並向簡便易行但又有較高敏 感性和特異性的方向發展。但是一個新標準的制定，必須經 過反覆驗證，以期適用於不同地區的不同種族人群。

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(收稿：1999-01-07修回：1999-04-12)