兒童過敏性紫癜的凝血功能特點及其臨床意義

錢芳潘惠妮 2005-12-13 13:49:33 中華實用醫藥雜誌 2003年2月第3卷第4期

【摘要】 目的 瞭解兒童過敏性紫癜（anaphylactoid purpura，ap）凝血功能的變化特點及發生機制，從而指導治療。方法 回顧性分析54例臨床確診為兒童過敏性紫癜之住院兒童的血小板、出血時間（bt）、凝血時間（ct），血漿凝血酶原時間（pt）、凝血酶時間（tt）、活化部分凝血活酶時間（aptt）、纖維蛋白降解產物（fdp）的檢測結果，結合文獻予以討論。結果 ap患兒血小板直接計數升高35例（64.8%），bt、ct均在正常範圍，pt值升高4例（7.4%），降低15例（27.8%），tt值升高5例（9.3%），aptt值升高10例（18.5%），fdp均在正常範圍。結論 ap患兒凝血功能紊亂，存在凝血功能亢進，所以臨床上ap早期應適當應用抗凝藥物。關鍵詞 兒童 紫癜 過敏性 凝血功能

過敏性紫癜（anaphylactoid purpura，ap）是最常見的毛細血管變態反應性疾病，以廣泛的小血管炎症為病理基礎，臨床主要表現為面板紫癜、消化道出血、關節腫脹和腎炎等症狀。以年長兒，尤其以學齡期兒童發病者多，以冬春季發病多 ^［1］ 。國內有關兒童過敏性紫癜臨床凝血功能檢測的報道不多，現將我院8年來收治的ap患兒中54例凝血功能檢測的結果進行回顧性分析，進一步瞭解本病凝血功能狀態，瞭解其發生機制，指導治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共收集我院自1994年11月～2001年12月臨床診斷明確的住院ap患兒54例，符合1990年美國風溼病協會制定的診斷標準 ^［2］ ，其中男33例，女21例;年齡2～13歲，平均年齡7.5歲;住院3～25天，平均14天;痊癒37例（68.5%），好轉14例（25.9%），轉外院治療3例（5.6%）。合併關節腫痛32例（59.3%），腎炎13例（24.1%），消化道出血12例（22.2%），大便潛血試驗陽性51例（94.4%），輕度貧血11例（20.4%）。

1.2 方法 入院當天測血小板直接計數、出血時間（bt）、凝血時間（ct），入院1周內測血漿凝血酶原時間（pt）、凝血酶時間（tt）、活化部分凝血活酶時間（aptt）、纖維蛋白降解產物（fdp），參考值血小板直接計數100～300×10 ⁹ /l，bt duke法1～3min，ct度管法4～12min，pt14.0±0.62s，tt11.7±0.42s，aptt26.5±0.96s，fdp血清0～8mg/l。

2 結果

檢測結果示:血小板直接計數升高35例（64.8%），正常範圍19例（35.2%），bt、ct均在正常範圍;pt值升高4例（7.4%），降低15例（27.8%），餘在正常範圍;tt值升高5例（9.3%），餘均在正常範圍;aptt值升高10例（18.5%），餘均在正常範圍;fdp均在正常範圍。

3 討論

過敏性紫癜（ap）的發病機制至今尚未完全闡明，多數學者認為它屬於自身免疫反應介導的全身性血管炎。近年來，有關止血機制在ap中的作用漸被關注，有關ap血小板數量的變化報道不一，多數認為血小板數量增多而少數認為減少，但對血小板活力一致認為是增強的。有學者透過測定血小板凝集率，發現ap急性期存在血小板凝集率增強，即血小板功能增強。另外，在ap中有血小板活化，活化的血小板有促凝活性。本文中血小板增多35例，這種增多為輕度增多，多在500×10 ⁹ /l以下，而且可觀察到在適當應用潘生丁、肝素等抗凝藥物及原發病得到治療後，均得到改善。bt的長短主要受血小板數量和功能的影響，其次是血管壁的完整性和收縮功能，血漿凝血因子的影響較小。ct是反映自因子?被負電荷表面（玻璃）啟用，至纖維蛋白形成，一連串的複雜酶反應所需的時間，主要反映內源性凝血過程第一期有無異常，與因子ā、?關係最大，但當這些因子減少不顯著時，ct仍為正常。本組病例中bt、ct基本正常。aptt是內源性凝血功能的綜合性檢查，aptt延長常因先天性凝血因子異常、後天性多種凝血因子缺乏和迴圈的抗凝血素增高等引起，疾病所致高凝狀態時，aptt可見縮短。本文中aptt延長10例，餘均在正常範圍;pt延長4例，縮短15例，pt是外源性凝血活性的綜合性檢查，受外源性凝血系統中因子　、ァА質或量異常的影響。pt延長見於先天性凝血因子異常、後天疾病所致凝血因子異常及使用抗凝藥物等，pt縮短見於血液高凝狀態、多發性骨髓瘤等。在內源性凝血障礙時pt結果一般為正常。本文中tt延長5例，tt延長多見於纖維蛋白原明顯減少或有結構異常，或血循中有抗凝血酶物質時。臨床上患者血迴圈中抗凝血酶＃at-＃┗鈽悅饗栽齦摺⒏嗡匱物質增多、fdp增多、纖維蛋白原減少或異常以及異常球蛋白增多均會導致tt延長。fdp是體內纖溶亢進的標誌，本文中fdp均在正常範圍。

正常血管壁內皮細胞具有抗血栓形成的功能，各種原因使其受損，內皮下膠原纖維暴露，致使血小板與抗凝因子活化，從而促使高凝狀態的發生。在ap病理過程中存在免疫及炎症機制的損傷。目前認為血管輕度損傷只有血管內皮細胞（vec）的啟用，vec的啟用主要表現與促進血栓形成有關。與此同時，vec的啟用也可能呈現抗血栓作用。因此，血管損傷後最終產生什麼後果則取決於促血栓形成因素與抗血栓因素的平衡結果。如果血管呈現中度或重度損傷，不僅vec的功能發生紊亂，而且出現血管壁完整結構的破壞，這樣必然會發生毛細血管通透性增加，血小板啟用，促進凝血過程，抗凝活性、纖溶活性的減弱，從而促進血栓形成^［3］ 。國內王保同等對ap患兒血液流變學進行研究，結果發現，無論是全面表現粘度、血粘粘度還是血漿粘度均增高，反映紅細胞聚集能力的血沉和血沉方程k值亦增高，紅細胞壓積增大，提示ap患兒存在高粘滯血癥。此外在ap病程中，由於大量免疫球蛋白的產生，也有利於血 液粘度增高 ^［4］ 。眾多研究已經表明ap患兒存在有高免疫球蛋白血癥，臨床上我們也發現ap患兒往往伴有iga和igm增高，因此，我們推測高粘滯血癥形成可能與免疫球蛋白增高和炎症介質釋放有關。國內外有報道ap中因子ā?水平均下降認為與凝血過程中消耗有關。at-？梢種樸贍讜蔥閱血過程所有的活性因子。at-５目鼓血酶作用在缺乏肝素情況下很弱，肝素可使at-５目鼓血酶作用加速1000倍。陳建中等報道，ap患兒血漿at-；鈽緣拖攏提示ap患兒存在抗凝作用減弱。在本組病例中，有一部分患兒在檢測凝血功能前已應用小劑量肝素及潘生丁等抗凝藥物治療，可能有部分檢測結果受到影響。

綜上所述，在ap病理過程中，由於血管內皮損傷，血液動力學及血液成分的改變等，導致患兒凝血、抗凝血及纖溶間的動態平衡失調，即凝血功能亢進，抗凝血功能下降，纖溶啟用代償不顯者，存在一種血栓形成前期的高凝狀態。這種高凝狀態進一步導致了組織缺血、缺氧，引起本病的嚴重併發症，如區域性壞疽、腸壞死穿孔和腎功能衰竭等，文獻均時有報道。而這些情況的發生往往與其區域性嚴重水腫、缺血壞死及血液迴圈有密切關係。所以臨床上應重視這種高凝狀態，早期應用改善微迴圈的藥物和活血化瘀中草藥，適當應用抗凝藥物。這對於減輕併發症，縮短病程和防止復發可起到有益作用。

參考文獻

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3 beatler e，marshal a.（1）the vascular purpose3（2）vascular function in bemostasis.hematology，1995，1404，1216.

4 王保同，秦豔，李麗芳，等.過敏性紫癜血流流變學改變.中華兒科雜誌，1997，35（2）:101.

（收稿日期:2003-02-18）

作者單位:519000暨南大學附屬第三醫院珠海市人民醫院兒科