有潛在腎功能不良的患者怎樣用替諾福韋？

fruitmountain先生說：(未提供年齡)。“大三陽”，04年ALT升高，05年9月服用拉米一年多耐藥，07年5月加阿德福韋效果不佳，HBV DNA下降極慢，至14年10月還在1000左右(未註明單位)波動，遂停拉米夫定和阿德福韋，用阿德福韋7年，立即換用替諾福韋，此後HBV?DNA一直小於500(未註明單位)。這10年的抗病毒治療中肝功能基本正常，在服用阿德福韋的期間也注意腎功能的檢查，一般就是檢測肌酐，當時肌酐基本維持在81～97之間波動，14年服用替諾福韋后，也繼續定期檢查肌酐，但是最近三次肌酐的結果讓我擔心：?15年1月84μmol/L?(參考值45-104)；15年6月?肌酐86，腎小球肌酐清除率(eGFR)?92.8%；肌酐102，eGFR76.1%，?尿微量白蛋白31.5mg/L(參考值0.00-20.00)。南方醫科大學南方醫院感染內科駱抗先

請問：我該怎麼治療？

希望網友看完【博主說】後能回答上面的問題。

博主說：用核苷類藥16年以來，最大的問題是耐藥，有的患者真是苦不堪言。從國產恩替卡韋上市和人民迅速富裕起來，近幾年我門診一般只用恩替卡韋和替諾福韋、這是兩種絕少耐藥的一線核苷類藥。

恩替卡韋藥效比二線藥明顯提高，但約有10%效應欠佳，病毒3、4次方coies/ml後徘徊不降。只要禁酒，初治絕少耐藥，但對拉米夫定或替比夫定耐藥者會交叉耐藥。從用國產恩替卡韋的3年來，我門診大概已有近二千患者，絕少不良反應，還沒有因而停藥的患者。此外，影響生育，胎兒致畸不能除外。

替諾福韋的藥效高於恩替卡韋。作為愛滋病的主藥已用11年、治療乙肝已用8年，迄今國內外尚無確定的耐藥報告。酗酒、化療或腎上腺皮質激素明顯影響其療效，也未見其耐藥。我院自費藥房供應此藥3年多，我門診應用超過千人，多數是肝炎孕婦、其次是肝硬化、再次是各種耐藥患者。臨床印象對病毒和E抗原轉陰時間稍短、表面抗原滴度降低可能稍快，國外報告對肝纖維化和輕度肝硬化有很高的逆轉率，也有可能大幅度降低肝癌發生率。此外，此藥不影響生育和哺乳。

然而，替諾福韋的不良反應比恩替卡韋稍多，如轉氨酶長期偏高、皮疹、大便次多和其它某種不適，已有少數幾人因不能耐受而停藥。

博主說：許多人擔心替諾福韋的腎毒性，其實那是在愛滋病患者中的事；在慢性乙肝實際只有很少數人有輕微的腎小管損害，表現為24小時尿液β2微球蛋白增高，換藥後3～6個月都能恢復正常。

問題是一些可能有潛在腎功不良的乙肝患者，如50歲以上大都有些腎動脈硬化，高血壓、肌酐偏高或尿常規有少量蛋白，如果過去曾經拉米夫定耐藥，長期來說就只能用替諾福韋。還有，“小三陽”的輕度肝硬化患者，如果近親有惡性腫瘤、尤其是肝癌，為最大限度減少肝癌發生，最好也是用替諾福韋。

但這些患者如何安全服用替諾福韋？

第一，長期服阿德福韋不能直接換用替諾福韋，避免繼承阿德福韋的腎毒性，必須先用恩替卡韋(曾經拉米夫定耐藥者必須每天2片)3個月，檢查24小時尿液β2微球蛋白定量正常後才能換替諾福韋。

第二，這些患者可能有腎小球濾過率降低，如果用常規劑量每天1片，血藥濃度過高將會發生腎毒性。可實時血清肌酐定量、計算血清肌酐清除率，可以相當於腎小球濾過率，減少每天服藥劑量。

計算公式：(140-年齡)x體重公斤?/ 0.818x血清肌酐

血清肌酐清除率≥ 90%：?每天1片。

60-90%：36小時1片，第一天上午8點、第二天下午8點、第三天不服，如此重複。

≤60% ≥ 30%：每天半片。

為保證血清肌酐定量準確，檢查前2天減少肉食和體力活動。

第三，定期檢查24小時尿液β2微球蛋白定量，一般每3個月、必要時每個月一次。如果定量增高，須換用恩替卡韋3-6個月，複查24小時尿液β2微球蛋白定量，恢復正常後換回替諾福韋。