顱腦損傷

1．概述

顱腦是由顱與腦兩部分組成。顱包括顱骨與覆蓋在顱骨外面的軟組織――頭皮。顱骨分顱頂與顱底兩部分，顱頂有七塊顱骨組成，成對的有顳骨、頂骨，不成對的有額骨、蝶骨和枕骨。

顱腦損傷是一種常見的外傷，都因暴力作用造成的，按損傷性質分兩大類：（a）開放性損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜三者都有裂開，腦組織與外界溝通。爭取早期處理，傷後48~72小時，可作徹底清創術。時間越早，清創越徹底，則感染率和併發症也越少。（b）閉合性損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜三者中，至少有一項是完整的，腦與外界不溝通。臨床常見的顱腦外傷有：

（1）頭皮血腫：多數血腫均自行吸收消退，不用手術治療。區域性可用熱敷，促使血腫早些吸收。血腫較大長期不消散或繼續擴散，可以在嚴格的消毒條件下作血腫穿刺術，將血液吸淨後用繃帶加壓包紮。帽狀腱膜下血腫多見於小孩，失血較多時可適當輸血。如血腫已感染應即作切開排膿。

（2）頭皮撕脫傷：多見於頭皮大塊撕脫，這是一種嚴重的損傷，創口常有大量出血可致休克，同時暴露的顱骨由於缺血可致感染壞死。

（3）顱骨骨折：顱骨線形骨折不必處理。顱骨凹陷骨折骨折片塌陷深大於1cm引起腦壓迫症狀時（病變時側肢體運動障礙、有癲痛發作）可手術復位。顱底骨折分前顱底骨折（有眼瞼和結合膜下出血、鼻孔出血或流出清水樣液體（腦脊液鼻漏）、中顱底骨折（有耳道出血或流出腦脊液，同側面神經癱瘓、耳聾、耳鳴等）、後顱底骨折（有咽喉壁出血，乳突周圍皮下瘀血）。

（4）腦震盪；是閉合性腦損傷中程度最輕的一種，意識喪失在半小時以內，近事遺忘，是判斷有否腦損傷的主要依據。有輕微的頭痛、頭昏、噁心、嘔吐。生命體徵正常、神經系統無陽性體徵。

（5）硬膜外血腫：由於頭部直接著力時硬腦膜與顱骨發生分離、撕裂硬腦膜的血管或顱骨骨折時損傷硬腦膜血管引起的。一般出血來源於硬腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈出血。中間有一段清醒期或好轉期，血腫多發生在暴力打擊點。

（6）硬膜下血腫：急性、亞急性時需急診手術。慢性硬膜下血腫多見於凸面上的表淺靜脈出血所致，約4~6周後出現腦壓迫症狀，由於外傷較輕微，傷員往往遺忘，多見於老年患者。

（7）顱內血腫：顱腦損傷病員如有顱骨骨折，骨折線透過血管溝，同時伴有意識由昏迷――清醒或好轉――再昏迷的過程，出現一側瞳孔進行性擴大，對側肢體不全癱瘓及病理反射陽性，血壓升高（收縮壓升高）可診斷為顱內血腫，需急診手術。

（8）對沖性腦挫裂傷：對沖性腦挫裂傷的暴力打擊點常在頂、枕部。而挫裂傷則遠離打擊點在該點對側額極、額底及顳極。常伴有硬膜下血腫、腦內血腫、繼發性腦幹損傷，是極嚴重的顱腦損傷。

（9）腦幹損傷：是指中腦、橋腦、延髓某處的損傷。因為腦幹是生命中樞，受傷後會產生一系列嚴重的症狀――昏迷、去大腦強直、病理反射等。

護理

顱腦損傷是一種常見的外傷，不論在和平建設環境或作戰時都可發生，這是意外的損傷，如不及時搶救將給病員帶來不可逆的後果。

（1）急救處理：顱腦損傷威脅著傷員的生命安全，如能及時進行適當有效的搶救，則可改善傷情和挽救生命。嚴重的顱腦損傷病員，由於昏迷、舌向後墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，引起呼吸不暢，以致加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此類病員時，應先清除口腔內嘔吐物或血塊，拉出舌頭，側臥位防止舌後墜，以保持呼吸道暢通。頭部損傷有嚴重出血時，可用壓迫法止血、蓋上消毒紗布後加壓包紮。有腦膨出者，須用消毒碗碟覆蓋後包紮。頭皮撕脫傷創口可用消毒紗布加壓包紮，並將撕脫的頭皮用清潔布包好後一同轉送醫院。用很短的時間鑑定傷員昏迷程度、瞳孔、脈搏、呼吸及肢體癱瘓情況。如呼吸停止應先作人工呼吸或對口呼吸。心跳停搏應在心內注射腎上腺素（1mg），同時作胸外心臟按摩，直至心跳恢復。大出血的傷員應積極進行抗休克處理，迅速進行靜脈輸液、血型測定、配血、輸血。有複合傷的傷員應儘快明確傷情，便於搶救。顱底骨折病人一般不採用手術治療，有腦脊液耳漏、鼻漏的傷員切忌用水沖洗或用棉球填塞，這樣反將引起逆行感染而導致顱內感染，一般採用順位引流，注意保持區域性的清潔或頭下墊以消毒的敷料，腦脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月後骨痂形成即可自愈。

（2)病情觀察：顱腦損傷的病情特點是多變、易變、突變、難以預測，即使已經手術多天的傷員仍可在手術後出現突然變化，因此有效、及時的病情動態觀察有著重要的意義。一般顱腦損傷病情觀察為72小時，以後根據病情和醫囑繼續觀察。

①顱內壓增高的動態度觀察。顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內容物體積之間的平衡失調，超過生理調節功能的限度時出現顱內壓增高，當顱壓>1.76kpa（180mmh2o）時，病人可出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發現這些先兆症狀時要警惕腦疝的發生，及時與醫生聯絡採取措施。

②意識觀察。意識改變是顱腦損傷病員最常見的體徵之一。它往往能反映大腦皮質和腦幹網狀結構的機能狀態。根據意識動態觀察可判斷傷情的轉歸。意識障礙的型別在臨床上可分為清醒、躁動混亂、嗜睡、淺昏迷、昏迷。可以透過對話、呼喚姓名、定時及定向力測定來判斷，對昏迷病人透過疼痛刺激（如針刺、壓眶上神經、壓胸骨柄等）後觀察其有無呻吟、皺眉、肢體運動及各種反射（吞嚥反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出現。清醒後病員意識又出現嗜睡――淺昏迷――昏迷提示顱內有血腫形成，需立即手術治療。腦幹損傷病員處於昏迷狀態，漸漸出現咳嗽、吞嚥等生理反射，肢體出現運動，病理徵消失這些徵象說明病情在好轉。相反原來清醒的轉為嗜睡，對周圍反應遲鈍，躁動的轉為安靜、昏睡，並出現病理徵，則提示病情在惡化。意識的動態變化能反映腦幹網狀結構的機能狀態及損傷的程度。

③瞳孔的觀察。瞳孔的大小、對光反應的靈敏度與對腦神經（動眼神經）和交感神經的傳導功能有關，縮瞳肌和擴瞳肌的中樞在中腦。當損傷累及中腦時常可出現瞳孔的改變。瞳孔的觀察在神經外科有著特殊的定位意義。損傷當時的雙側瞳孔散，多見於頭部受打擊後最初1~2分鐘內。這是外傷引起的暫時性腦幹機能紊亂所致。傷後出現的進行性單側擴瞳，這是顱內血腫的有力體徵，是由小腦幕切跡疝引起同側的動眼神經牽拉所造成的。傷後立即出現的單側擴瞳，這是動眼神經的直接損傷引起，同時同側上瞼下垂，但病員神志是清醒的。中腦損傷常有瞳孔及眼球改變，瞳孔時大時小，或兩側交替變化，對光反應消失，眼球固定，眼球運動障礙。橋腦損傷時有雙側針尖樣瞳孔。如兩側瞳孔遲發性的散大、對光反應消失、眼球固定前視、深昏迷則表示腦幹已失去機能，是瀕臨死亡的徵象。

④肢體運動的觀察。一個肢體（上肢或下肢）的癱瘓是對側大腦半球額葉損害的結果。如損害靠矢狀竇時，則下肢癱瘓明顯。如損害靠近大腦外側裂時，則上肢癱瘓比較明顯。大腦半球額葉損傷，挫裂傷範圍比較廣泛時可引起對側上下肢癱瘓。損害發生在一側大腦半球深部近內囊處，除了有對側的偏癱外還有同向偏盲和偏身感覺障礙。當大腦皮層受到刺激後可出現一側肢體或兩側肢體的抽搐。

⑤生命體徵的觀察。腦幹是生命中樞，主管呼吸、脈搏、血壓、意識等。傷員出現血壓逐漸上升、脈搏減慢，搏動強而有力提示有顱壓增高，要引起注意。當顱壓繼續上升接近衰竭期時，脈搏漸增快、心跳減弱、血壓下降、呼吸不規則或出現潮式呼吸，最後自主呼吸停止。對有枕骨骨折的傷員應特別注意呼吸的變化，呼吸變慢變深常提示有後顱內血腫，枕骨大孔疝的可能。綜上所述病情觀察的目的是及時發現疾病變化的先兆，抓緊有利時機，積極治療，急取最佳的效果。腦外傷病情動態觀察採用格拉斯哥分級標準來評定傷情。主要透過三個方面判斷。睜眼反應（反映腦幹啟用系統的活躍程度）、肢體運動反應（反映大腦皮質的功能狀態和高階綜合能力）、意識（反映大腦網狀系統的功能）。三項共得分15為正常。12分以下為輕度腦損傷、9分以下為中度腦損傷，8分以下為重度腦損傷，5分以下為極重度腦損傷。透過臨床觀察後恰如其分地進行評定，根據評分的高低可判斷傷情的進展情況。

（3）手術後護理：按幕上、幕下手術後常規觀察，但觀察時間延長至72小時。

（4)康復期護理：顱腦損傷病員經及時搶救治療後可留下程度不同的後遺症，而且有些後遺症的恢復需要很長過程，有些甚至可終身後遺，因此需要醫務人員和病員共同努力，樹立信心，持之以恆，爭取成功。

①長期昏迷。腦幹損傷嚴重的可使病員處於昏迷狀態，對長期昏迷的植物人就需要按重危病人的護理，做好基礎護理，預防各種併發症及注意飲食營養衛生。

②肢體癱瘓護理。肢體癱瘓病員要鼓勵鍛鍊，讓病人瞭解鍛鍊的目的是使肢體的肌肉不萎縮，關節韌帶不強直有希望恢復生理功能。堅持運動，運動量由小到大，運動範圍由近到遠，由被動運動到自主運動，直至完全恢復。

③語言訓練。外傷後失語靠發音訓練，可以從單字發音起，經常收聽廣播、音樂對訓練聽力，語言發音有一定幫助。

④外傷性癲癇。要做好出院宣教，不能單獨外出，不宜攀高、騎車、駕車、游泳等。堅持長期、定時口服抗癲癇藥，一般約3~5年。

⑤顱骨缺損。出院後要注意減壓窗的保護，外出可戴安全帽，手術後半年可考慮進行矽橡膠顱骨修。