目前治療狀態中更理想的乙肝藥物是什麼？

派羅欣可以治療1年停藥，但不良反應多；一線核苷類藥療效好，但須長期治療。替諾福韋不耐藥，藥效很強，但對有潛在腎功能不良的患者服用不無顧慮。許多人對當前慢性乙肝的藥物還不滿意，最近不斷有網友提問：是不是國外又有了新藥？

【fruitmountain先生跟帖摘要】(未提供年齡)。“大三陽”，04年ALT升高，05年9月服用拉米一年多耐藥，07年5月加阿德福韋效果不佳，HBV DNA下降極慢，至14年10月還在1000左右(未註明單位)波動，遂停拉米夫定和阿德福韋，用阿德福韋7年，立即換用替諾福韋，此後HBV?DNA一直小於500(未註明單位)。這10年的抗病毒治療中肝功能基本正常，在服用阿德福韋的期間也注意腎功能的檢查，一般就是檢測肌酐，當時肌酐基本維持在81～97之間波動，14年服用替諾福韋后，也繼續定期檢查肌酐，但是最近三次肌酐的結果讓我擔心：?15年1月84μmol/L?(參考值45-104)；15年6月?肌酐86，腎小球肌酐清除率(eGFR)?92.8%；肌酐102，eGFR76.1%，?尿微量白蛋白31.5mg/L(參考值0.00-20.00)。請問：我該怎麼治療？南方醫科大學南方醫院感染內科駱抗先

我的回覆詳見前幾周的博文《三言兩語60?有潛在腎功能不良的患者怎樣用替諾福韋》，有助於緩解病情，但並不是省心的事。

【博主評說】

需要沒有腎損害的替諾福韋

替諾福韋當前是藥效最強的抗乙肝病毒藥，短短數月就能消炎降酶，1年內病毒轉陰(精確定量須2年)，臨床印象對有些患者的E抗原轉陰時間較短、表面抗原滴度降低可能較快。對肝纖維化和輕度肝硬化有很高的逆轉率，也有可能大幅度降低肝癌發生率。此外，此藥不影響生育和哺乳。治療乙肝已用9年，迄今國內外尚無確定的耐藥報告。酗酒、化療或腎上腺皮質激素明顯影響其療效，但也未見其耐藥。

然而，替諾福韋的不良反應比恩替卡韋稍多，如少數患者肌酸激酶上升、轉氨酶長期偏高、出現皮疹、大便次多和其它某些不適，已有個別患者因不能耐受而停藥。

在腎功能良好的乙肝患者絕少腎損害，問題是一些可能有潛在腎功不良的乙肝患者，如50歲以上大都有些腎動脈硬化，高血壓、血肌酐偏高或尿常規有少量蛋白等。

代償性肝硬化患者最好長期用替諾福韋；過去拉米夫定耐藥的患者長期治療也最好用替諾福韋；必須服用皮質激素的各種疾病的乙肝患者、或移植後必須長期抗排斥治療、以及腫瘤化療的乙肝患者，只有替諾福韋才能控制病毒、又不耐藥。

慢性乙肝是常見病，同時有上述情況的患者就不是少數，他們需要沒有腎損害的替諾福韋。

新版替諾福韋：1/10的劑量卻有相同的藥效

一種新合成的替諾福韋(TDF)新版Tenofoviral afenamide，還沒有譯名，簡稱TAF，已經完成三期臨床試驗：最佳劑量25mg/1片/1天，不到替諾福韋300mg的1/10，療效相同，劑量小了當然不良反應就相應減少，主要是絕少腎損害。

TAF這樣小的劑量為什麼有相同的藥效呢？

拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋是單磷酸核苷，阿德福韋和替諾福韋是雙磷酸核苷酸，都沒有直接抗乙肝病毒的活性，都是沒有作用的前體藥。從腸管吸收進入肝臟，經過細胞磷酸酶的作用，變成三磷酸核苷酸鹽才有抗病毒活性。

TDF和TAF也都是雙磷酸核苷酸的前體藥，從腸管吸收到血液，極大部分的TDF前體進不了、而TAF前體幾乎都能進入肝臟、經過細胞磷酸酶的作用，變成三磷酸核苷酸鹽的含量相近，所以清除乙肝病毒的效果相同。留在血液中的TDF前體藥很多、TAF則很少，前體藥不抗病毒、卻有不良反應，所以血液前體藥含量很少的TAF比血液前體藥很多的TDF更安全。