外傷性面癱的外科治療

　　外傷性面癱的外科治療

　　中華耳鼻咽喉科雜誌 1999年第1期第0卷 繼續教育園地

　　作者：樊忠　樊兆民

　　單位：250021 濟南 山東省立醫院耳鼻咽喉科

　　外傷性面癱約佔周圍性面癱的1/3，其中80％為顳骨骨折，其次為中耳乳突手術損傷等所致。治療面癱是耳鼻咽喉科醫師重要的任務之一，臨床上首先應確定損傷的部位和程度，然後選擇合理的治療方案。

　　診斷

　　一、損傷的程度

　　按損傷病理分度。i度(神經失用)：神經鞘膜損傷而面神經纖維正常，表現為暫時性傳導阻滯，藥物治療短期即可恢復。⒍(軸突斷傷)：神經鞘膜完整而軸索完全斷離，應進行神經減壓術，使軸索再生。６(神經斷傷)：神經幹完全斷離，近心端形成神經瘤，遠心端變性萎縮，需進行神經吻合或神經移植術。神經出現、６人鶘撕笥α⒓詞質醯以防止神經變性，一旦肌肉萎縮將喪失手術指徵，因此術前必須進行有關檢查。

　　1.神經興奮性實驗(nerve excitability test, net)：用神經刺激儀以矩形波透皮刺激莖乳孔神經幹，電流由0 ma開始逐漸增大，直至面肌收縮的電流值即興奮閾，如患側與健側閾值相同提示為傳導阻滯，如大於健側3.5 ma時則示神經部分變性為⒍人鶘耍如閾值達20 ma仍無反應者則示神經完全變性，即６人鶘恕

　　2.神經電圖(electro-neurogram, enog)：用超強電刺激以激發全部神經纖維興奮，用表面電極引匯出患側面肌收縮的複合動作電位(compound action potential, cap)。與健側對比即可計算出神經變性的百分率，如cap消失提示神經完全變性，如變性在90％以下則為不全變性。如變性不足30％時則為傳導阻滯，無手術指徵。enog在傷後1～2 d後始能測出變性，但具有在傷後神經已有明顯恢復時，cap檢測尚無相應改善的滯後缺點，故只適用在傷後2～28 d內，並應2～3 d複查一次，以觀察損傷的動態變化。

　　3.肌電圖(electromyogram, emg)：用針電極刺入肌肉內誘發肌電圖，《人鶘思∪饉沙謔蔽薜縹唬隨意收縮時有動作電位；⒍人鶘聳彼沙誄魷窒瞬和正銳波電位，隨意收縮時出現各種多相電位和正常動作電位；６人鶘聳彼沙謔背魷窒瞬和正銳波電位，隨意收縮時無動作電位。一般傷後3周才出現纖顫電位，在臨床可見功能恢復前8周即可測出恢復期的多相電位和再生電位。故應在面癱後3周檢查，以預測恢復的進度，並應和上述兩種電檢查綜合分析。在手術中還可採用刺激神經幹誘發肌電圖以確診損傷的平面。綜如上述，⒍紉隕纖鶘擻α⒓詞質踔瘟疲蝗緱嫣彼渚玫神經不全變性，肌肉未萎縮時，仍有手術指徵。1953年mcgillicuddy報道曾手術治療1例面癱病程20年患者功能恢復到75％。

　　二、 損傷的部位

　　確診損傷的部位非常重要，特別是顳骨骨折的手術是決定經顱內或顱外進行的關鍵。臨床除根據顱骨x線攝片和ct掃描外，還應進行面神經分支功能的損害檢查以確診損傷的部位。

　　1.淚腺分泌實驗：患側淚分泌比健側減少到1/2或完全無淚時，提示損傷嚴重，部位在膝狀神經節平面以上。反之，如分泌正常或增多者則提示為輕度損傷，部位在膝狀神經節平面以下。

　　2.聲反射試驗：反射閾升高或消失提示損傷位於鐙骨肌支平面以上，但可受聽力障礙的影響而出現假陰性反射。

　　3.味覺試驗：患側舌前2/3味覺減退或消失，示損傷位於鼓索神經支平面以上，電味覺計可計量測驗，因個體味覺敏感度不同，應與上述幾項試驗結果綜合分析，作出診斷。

　　手術治療

　　一、 顳骨骨折性面癱

　　該骨折約佔顱骨骨折的（15～48）％，和平時期多見於車禍，其中以摩托車和拖拉機肇事為最多，多合併嚴重顱腦挫裂傷和其他臟器損傷，常在神經內、外科治療，俟急性期過後始來耳科治療面癱。因顱底骨層重疊，無移位的線形骨折，很難被x線攝片發現。採用螺旋ct掃描後，診斷率可達90％以上。依據骨折型別進行合理的手術治療已成為現實。過去簡單的分為縱、橫兩型骨折，既不能描述骨折的走行位置，又不能提供合理的手術徑路。1997年yanagi提出分為4型和2亞型。我們建議在傳統的縱橫2型基礎上再分為長、短2亞型，共4型（圖1～4）。如我科顳骨骨折51例中縱型46例，橫型3例，混合型2例，現在縱型46例中分為長型36例、短型10例，橫型3例中分為長型1例、短型2例，以及混合型2例。

　　1 內耳道　　2 巖淺大神經

　　3 咽鼓管　　4 長縱形骨折線

　　圖1　長縱形骨折示意

　　1 卵圓孔　　2 短縱形骨折線　　3 耳蝸

　　4 膝狀神經節　　5 半規管

　　圖2　短縱形骨折示意

　　1 卵圓孔　　2 巖淺大神經　　3 長橫形骨折線　　4 半規管　　5 А顱神經 6 枕骨大孔

　　圖3　長橫形骨折示意

　　1 短橫形骨折線　　2 巖淺大神經

　　3 咽鼓管　　4 耳蝸　　5 內耳道

　　6 半規管

　　圖4　短橫形骨折示意

　　1．骨折型別及手術適應證：①短縱型骨折：骨折線與巖錐前面平行，起自鼓室頂蓋向內止於棘孔前後，適用顳下顱中窩減壓術；②長縱型骨折：骨折線由顱底段向前外延伸到外耳道、顳骨鱗部及顴弓，適用經耳內、乳突徑路或顱內外聯合徑路減壓術；③短橫型骨折：骨折線侷限在巖錐後界溝內，由頸靜脈孔越過巖嵴、內耳向前抵達面神經管裂孔或棘孔附近，適用顳下顱中窩徑路減壓術；④長橫型骨折：骨折線由枕骨大孔前外緣經頸靜脈孔向前上分2段，1條經上半規管向前抵前庭，另1條經內耳道向前抵耳蝸呈y型將內耳斷裂成塊。適用迷路徑路或顱內外聯合徑路減壓術。

　　2．手術方法有顳下顱中窩徑路減壓術、經乳突耳徑路減壓術和顱內外聯合徑路全段減壓術3種，分述如下。

　　顳下顱中窩徑路減壓術：取仰臥側頭位全身麻醉下進行，於顴弓上耳屏前2 cm縱型切口6 cm，將顳骨切除做3 cm×4 cm骨窗，將腦膜由顱底分離抬起，暴露出棘孔和弓狀隆起，棘孔後0.5～1.0 cm為巖淺大神經，弓狀隆起用骨鑽磨出藍線半規管，於其前端向後內，相當於作60°角劃一虛線，該線即內耳道長軸，循此2標誌磨除表層骨質即可暴露出膝狀神經節、迷路段或水平段進行減壓。正常時腦膜與顱底無粘連，如遇嚴重粘連，該處即骨折線所在位置，有時腦膜被嵌於骨縫間，應細心剝離慎防撕裂。如骨折又伴有硬膜外血腫曾開顱手術者，由於瘢痕粘連，腦膜很難分離且解剖標誌不清，可將鼓室頂蓋磨開，由水平段向內追蹤面神經膝狀神經節。我們51例中2例屬這種情況。一般要求將膝狀神經節、迷路段及水平段骨管頂壁去除，使神經完全鬆解，將鞘膜切開，吸除血腫，理順斷裂纖維，使端端對接，以生物膠粘連，或用明膠海綿覆蓋。該處損傷多為以膝狀神經節為中心的衝擊撕裂傷，表現為面神經充血、出血、水腫、部分纖維斷裂，很少斷離，一般無神經缺損現象。我們的51例中42例行顳下顱中窩減壓術發現，巖淺大神經未查見2例次，完全斷離3例次，部分斷離5例次，嚴重充血水腫15例次；面神經迷路段充血水腫10例次，鞘膜破碎3例次，內耳道底骨片嵌壓2例次；水平段充血水腫6例次，骨片壓迫1例次。膝狀神經節均有程度不等損傷，其中39例(92.8％)較為嚴重，出血水腫17例，骨片壓迫8例，骨質增生壓迫1例，鞘膜撕傷4例，部分撕裂8例，完全斷離1例。

　　經乳突耳徑路減壓術：經耳內或耳後乳突徑路，用電鑽去除乳突小房，暴露乳突竇，沿骨折線將垂直段面神經管開放，經後鼓室去除砧骨、錘骨頭，將水平段由後向前磨開，直到膝狀神經節，將鞘膜切開減壓，纖維有斷離者給以對接粘合，然後再將砧骨復位。適用於長型縱、橫形骨折及迷路乳突段損傷嚴重者。缺點是術野狹窄，操作不便，對膝狀神經節減壓不夠完全，而且嚴重影響聽力。長橫型骨折聽力完全喪失者採用此術最為理想，經乳突先將垂直段減壓後，再切除半規管迷路，沿水平段直接減壓到內耳道，一次性完成全段神經減壓術。

　　顱內外聯合徑路全段減壓術：即將以上兩手術同時連續進行的全程減壓，一般先做顱內段減壓後再進行乳突段減壓術，過去提倡用大聯合“c”形或“s”形切口，因有創傷大、出血多、癒合不良的缺點，現分別採用顳下及乳突後切口為好，適用於嚴重的長縱型和混合性骨折。

　　按上述骨折分型採用合理術式，凡應用顱內減壓者不得以顱外手術代替，侷限的損傷只應侷限減壓，忌行全程減壓，60歲以上患者顱內減壓術應慎重採用，因硬腦膜薄而脆，腦血管硬化，易發生腦膜破裂和腦血管意外。上述51例行顱內減壓42例，顱外減壓6例，1例雙側骨折分別進行顳下和乳突徑路減壓，2例混合性骨折進行了顱內外聯合徑路全程減壓術。全部患者均一次成功地進行了減壓和修復術，除1例斷離者恢復較差外，餘均取得滿意效果。平均術後2周即可恢復，2個月後可恢復到（70～80）％，1年後達最佳效果，在靜止狀態下能表現正常面容者達85％。

　　二、中耳乳突手術損傷性面癱的手術治療

　　中耳乳突手術一般指鼓室成形、乳突根治、鐙骨手術和先天性外耳道閉鎖小耳畸形成形術而言，腫瘤手術例外。醫源性損傷為（0.6～3.7）％，王輝萼(1990)報告為6.5％。進年來由於麻醉和器械的改進，手術顯微鏡的廣泛採用，損傷率已日趨減少。

　　1．損傷原因：①膽脂瘤型中耳乳突炎有嚴重骨質破壞，使面神經暴露、肉芽增生、解剖標誌不清，術中易於損傷或誤以為肉芽刮除；②先天性神經管裂缺和神經走行異常：hong(1997)138具顳骨解剖發現裂缺率達66.7％，多位於水平段，其中48％位於卵圓窗附近，中耳炎時暴露的神經發炎、水腫，與肉芽混雜一起；先天性小耳畸型、外耳道閉鎖者面神經走行異常佔1/3，故術時均易於傷及；③手術失誤：去除上鼓室外側壁、斷橋及削低面神經嵴時，用鑿或鑽方向不對或滑脫致傷，術中撕拉鼓索神經或電鑽產熱亦能損傷；④術時麻醉不良，缺乏精細耳科手術器械、電鑽及手術顯微鏡等裝置，手術者解剖不熟悉及經驗不足等是損傷的主要原因。我科治療17例中耳乳突手術損傷性面癱僅1例為本科醫師致傷，餘均來自外院，均未採用電鑽和手術顯微鏡，其中有3例先後為同一個醫師所為，足以佐證醫師基本功訓練的重要性。

　　2．治療方法：術中即發性面癱多表示神經已遭受中度以上損傷，術者應立即終止手術，進行神經修復術。期望術後保守治療中恢復，常使病情延誤，喪失修復良機。術後晚期面癱應選擇裝置條件好、技術水平較高的醫院治療。手術目的是清除病灶和修復神經。我科治療17例中11例仍有膽脂瘤未予清除，其中2例曾在外地接受過減壓修復失敗。1例面癱3個月內2次減壓術無效，我們發現鼓膜、錘骨完整，砧、鐙骨消失，2窗覆蓋大量肉芽，面神經水平段後份斷離，近心端形成大神經瘤。另1例面癱2年，曾行減壓術無效，術時發現鼓岬骨質破壞，內有大量膽脂瘤，錐體段神經斷離，近心端翻向鼓竇內，遠心端則翻向鼓室後下。上述2例在外院所行的減壓修復術既未能清除病灶，亦未能整復神經進行端端吻合。此類患者由於中耳乳突腔內解剖結構不清，又充滿瘢痕和肉芽，尋找損傷的神經非常困難，最好在全身麻醉下進行。原則上應由原手術進路探查，在顯微鏡下以小刮匙和鉤針剝除面神經正常走行途中的肉芽，首先找到神經附近的解剖標誌，如咽鼓管鼓口、匙狀突、水平半規管、錐隆起、卵圓窗、圓窗和二腹肌溝嵴等。以卵圓窗為中心點分別由水平段和垂直段的遠端向中心剝離探查，由正常骨管和神經開始探查，遇有可疑神經組織可用探針或電刺激器刺激，觀察面肌有無抽動。在徹底清除病灶和肉芽情況下再整修神經。如為先天性骨管裂缺、神經疝出，應將上下兩端骨管磨除直到正常神經幹為止，並將神經鞘膜縱形切開；如為骨片嵌塞壓迫，去除骨片即可；如為部分撕裂傷，應將鞘膜切開，整復破碎斷離的纖維和鞘膜使之復位和斷端對接，以尼龍線縫合或用生物膠粘著；如為神經缺損，根據斷離的長短，採用耳大或股內側皮神經進行移植，如缺損不足1 cm者可用改道端端吻合治療。當病灶清除和神經修復完畢，即採用顳筋膜或替爾皮片植入術腔，確保神經減壓修復處有組織液浸潤滋養並預防外界感染，以利於神經的恢復。此類損傷以撕裂傷最多見，其次為斷離和缺損，上述17例中撕裂傷8例(52％)，完全斷離3例，缺失2例，骨片嵌壓2例，骨管缺裂及神經疝出2例。有2例面癱病程分別為5個月和10年，神經分別缺失為2 cm和1.3 cm，經神經移植後，前者功能恢復到80％，後者因神經嚴重變性而手術失敗。餘15例療效滿意，按portmann計分法評估，功能恢復均達（70～95）％，其中以部分撕裂傷和骨片嵌壓傷療效最好。

　　(收稿：1998-04-09　　修回：1998-10-10)