原發性肺動脈高壓治療

1.病因治療 除少數原發性肺動脈高壓外，絕大多數肺動脈高壓均屬於繼發性在肺動脈高壓早期原發病治癒後肺動脈高壓是可逆的。在晚期原發病控制後肺動脈高壓則相應下降。如copd應積極控制感染用支氣管擴張藥物，排痰引流，改善通氣；肺血栓栓塞應採用抗凝治療；肺結締組織病或膠原病應採用皮質激素治療；二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴張術；間隔缺損或動脈導管未閉行缺損修補或導管結紮切斷縫合術，積極糾正心力衰竭等都是治療肺動脈高壓的關鍵。

2.擴血管治療 藥物治療目的是使患者肺動脈壓下降心排血量增加緩解症狀增強體力。理想的肺血管擴張藥應是選擇性的鬆弛肺血管平滑肌並能解除支氣管痙攣改善通氣提高pao2但目前臨床應用的擴血管藥物均對體迴圈有較強的作用因而影響動脈血壓甚至使pao2下降，故在確定長期應用血管擴張藥以前最好行心導管檢查觀察急性藥物試驗的血流動力學效果如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變肺動脈壓降低或不變體迴圈血壓無變化或下降不足以引起副作用才可長期服用。用藥3～6個月後複查心導管或無創傷性檢查，瞭解藥物長期作用如有應用指徵應及早使用，肺血管阻力可明顯下降當發展到晚期絕大多數肺血管狹窄或閉塞，那時再用擴血管藥物只能降低體迴圈阻力，更易引起低血壓。

(1)直接擴張肺血管平滑肌的藥物：常用藥物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普鈉硝酸甘油和長效硝酸酯製劑。

①肼屈嗪：能直接鬆弛平滑肌減低外周阻力，減輕心臟後負荷，心排血量增加其優點：口服與注射效果幾乎相同，長期服用者效果更好對心臟擴大二尖瓣關閉不全者用藥後射血分數增加，二尖瓣反流減少，運動後引起增高的肺毛細血管楔壓降低慢性肺心病患者服藥後不僅心排出量增加，動靜脈氧壓差減少平均肺動脈壓下降用法為10～25mg，3次/d以後遞增至50mg，每6小時1次；肌內注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重複每天不超過200mg為宜

②硝普鈉：是一種強效短效、速效、低毒的血管擴張藥使動脈和靜脈鬆弛擴張體迴圈和肺迴圈阻力下降增加心肌灌注及供氧用法為避免血壓過低應從小劑量開始，先以15μg/min靜脈滴注，無效時每5～10min增加1次每次增加5～10μg/min一般劑量為25～250μg/min，最高劑量300μg/min。因對體動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯作用時間短，必須靜脈給藥故限制了臨床應用

③硝酸甘油：是平滑肌強有力的擴張藥，對靜脈作用明顯肺血管床擴張肺動脈壓下降。用法為舌下含化，0.3mg/次根據病情也可靜脈滴注，對伴有冠心病或高血壓的肺動脈高壓效果好

(2)α受體阻滯藥：常用藥物有酚妥拉明妥拉唑啉(妥拉蘇林)酚苄明等，可選擇性阻滯α受體，使血管擴張血壓下降肺動脈及外周血管阻力降低並能緩解支氣管痙攣。

酚妥拉明以擴張動脈為主同時也擴張靜脈作用時間短可用於可逆性肺動脈高壓，急性發作伴有高血壓者效果更佳marcelle給10例肺心病患者靜注該藥後，平均肺動脈壓下降35%肺血管阻力降低22%

(3)β受體興奮藥：常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林(叔丁喘寧)、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌，增加心輸出量支氣管解痙擴張血管作用較差，故對於支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動脈高壓作用較好

(4)鈣拮抗藥：硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等，該類藥物能阻滯血管平滑肌細胞膜的ca2+通道而鬆弛血管平滑肌從而降低肺血管阻力及肺動脈高壓還可鬆弛支氣管平滑肌降低氣道阻力，改善通氣功能故對缺氧性肺動脈高壓效果更佳。常用量：硝苯地平l0mg地爾硫卓30mg，維拉帕米40～80mg均3次/d

(5)血管緊張素轉換酶抑制藥：卡託普利(巰甲丙脯酸)，依那普利(苯丁酯脯酸)等透過血管緊張素轉換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統，使血管緊張素⒂餚┕掏生成減少，周圍血管擴張阻力減低，長期服用不產生耐藥性。卡託普利(巰甲丙脯酸)常用量25mg，3次/d最大用量每天不超過150～400mg

(6)前列腺素：前列地爾(前列腺素e1)e2(pgf2)，依前列醇(前列環素)是一種強烈的外周血管擴張劑，從而降低外周血管阻力另外，有抗血小板聚集作用，可使肺總血管阻力和肺小動脈阻力降低，肺動脈壓降低。

(7)其他：氨茶鹼乙醯膽鹼、丹參川芎嗪粉防己鹼(漢防己甲素)也能降低血液黏稠度，改善微迴圈，降低肺血管阻力

3.長期氧療 長期氧療即每天供氧＞15h，連續數月或數年可用鼻塞法或氣管內供氧法copd是缺氧性肺動脈高壓的主要原因氧療可糾正低氧血癥，隨著pao2上升由缺氧引起的肺動脈痙攣緩解，肺動脈壓下降，肺血流量增加低氧糾正對支氣管也有舒張作用可改善通氣weitzenblum等觀察長期氧療對copd所致肺動脈高壓的影響，氧療前平均肺動脈壓每年升高(1.47±2.3)mmhg經1年氧療後平均肺動脈壓每年降低(2.15±4.5)mmhg。可見長期氧療對可逆性肺動脈高壓有特殊療效。

4.抗凝治療 肺栓塞所致肺動脈高壓抗凝治療是關鍵正確及時使用抗凝治療可逆轉肺動脈高壓並能防止肺栓塞復發原發性及先天心臟病所致肺動脈高壓抗凝治療也有一定療效

5.一氧化氮吸入 近年來一氧化氮(no)與肺動脈高壓的關係認識不斷深化為肺動脈高壓治療提供了新的手段。no即內皮性舒張因子(endothelium-derived relaxing factor，edrf)主要產生於血管內皮細胞具有極強的親脂性，易透過細胞膜當進入平滑肌細胞膜後啟用鳥苷酸活化酶使cgmp升高從而肺血管擴張肺動脈壓下降。當急性或慢性缺氧使血管內皮損傷no產生減少引起肺動脈壓升高吸入no同樣可達到肺血管擴張作用。因no半衰期短(2～4s)易被血紅蛋白滅活故吸入no後只擴張肺血管而對體迴圈無影響。吸入no僅使通氣良好部位的血管擴張，從而也糾正v/q比值，提高氧合能力。作用快，吸入lmin即起效濃度過高會引起肺損傷，吸入濃度以5～80mg/l(5～80ppm)為宜。no與o2結合會形成有毒的n02應用中盡力使no管插入氣管末端，減少與o2接觸的時間，同時降低吸氧濃度長期療效及耐藥性安全性有待於進一步研究

6.基因治療 晚近，對細胞技術及分子生物學研究發現一些生長因子細胞因子參與了肺動脈高壓的發病。基因轉移技術反義技術是治療肺動脈高壓的新方法匯入反義內皮素或血管緊張素基因抑制內皮素血管緊張素的過量表達來抑制血管收縮反應如闡明各種生長因子作用在基因水平上的調控，有望控制疾病發展