急性心包炎的鑑別診斷

　　在可能併發心包炎的疾病過程中，如出現胸痛、呼吸困難、心動過速和病因不明的體靜脈淤血或心影擴大，應考慮急性心包炎可能。在心前區聽到心包摩擦音，心包炎診斷即可成立。心包心肌炎常伴有心功能異常、心肌損傷標記物、肌紅蛋白和腫瘤壞死因子升高，可聽到第3心音，st段抬高，超聲影像和mri可顯示心臟結構變化，心包膜／心內膜心肌活檢是主要診斷依據。

　　滲液性心包炎心影擴大應與其他原因引起的心臟擴大鑒別。病毒性心包炎的胸痛應與心肌梗死相鑑別。

　　急性心包炎診斷後，尚需進一步明確其病因診斷，為治療提供方向。主要病因型別有：

1.病毒性心包炎（viruspericarditis）是一種漿液纖維蛋白性心包炎，由於病毒直接感染、自身免疫應答（抗病毒或抗心臟）引起的炎症。發病前數週常有上呼吸道感染史，起病急劇。臨床特徵：劇烈胸痛、發熱，約在70％的患者中可以聽到心包摩擦音，心包滲液一般為小量或中等量，很少產生嚴重心包壓塞症狀。檢查常有血沉加快、白細胞升高、心電圖st段抬高、x線心影增大。如果心肌受累，可形成急性心肌心包炎。本病可自行痊癒，以對症治療為主，包括臥床休息、止痛劑及鎮靜劑等，糖皮質激素可有效地控制症狀。

2.結核性心包炎（tuberculouspericarditis）由氣管，支氣管周圍及縱隔淋巴結結核直接蔓延而來，臨床上少數患者找不到原發病灶。臨床表現除結核病的全身表現外，患者有倦怠、體重減輕、食慾不振、低熱盜汗、呼吸困難及心包積液體症等，胸痛和心包摩擦音少見。心包積液為中等或大量，呈漿液纖維蛋白性或漿液血性。未經治療的結核性心包炎幾乎全部發展為縮窄性心包炎，經過系統抗結核治療的患者近半數可發展為縮窄性心包炎。

3.心包腫瘤（pericardialneoplasm）原發性心包腫瘤較少見，最典型的是心包間皮瘤、惡性纖維肉瘤、血管肉瘤以及良性或惡性畸胎瘤。大多數為繼發性心包腫瘤，其中約80％為肺癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤引起的腫瘤性心包炎，此外胃腸道腫瘤、卵巢癌、肉瘤和黑色素瘤也可引起腫瘤性心包炎。腫瘤性心包炎產生血性心包積液，且發展異常迅速，引起急性或亞急性心臟壓塞。心包間皮瘤以及肉瘤、黑色素瘤也能侵蝕心室或心包內血管，引起心包擴張和迅速致死的心臟壓塞。腫瘤性心包炎的治療方案取決於患者的一般情況和有無心臟壓塞，以及惡性腫瘤的組織學階段。心包穿刺抽液和心包腔留置導管引流可減輕症狀。

4.化膿性心包炎（purulentpericarditis）由胸內感染直接蔓延、膈下或肝膿腫穿破、或心包穿透性損傷感染而引起，也可由血行細菌播散所致。心包滲出液最初為漿液纖維蛋白性的，其後轉為化膿性，隨著病程進展，炎症可使滲液膿稠、機化導致心包粘連，使心包腔間隙消失，心包增厚或鈣化，極易發展成縮窄性心包炎。臨床表現常為急性、暴發性疾病，前驅症狀平均3天，通常都有高熱、寒戰、全身中毒症狀及呼吸困難，多數患者沒有典型的胸痛。幾乎所有的患者有心動過速，少數患者有心包摩擦音。頸靜脈怒張及奇脈，可能是心包積液的首先表現，膿性心包積液可發展為心包壓塞和心包縮窄。一旦細菌性心包炎的診斷成立，除全身使用足量的抗生素外，仍應立即施行心包切開。

5.心臟損傷後綜合徵（post-pericardiostomysyndrome）在心臟手術、心肌梗死或心臟創傷後2周出現發熱、心前區疼痛、乾咳、肌肉關節痛、白細胞增高、血沉加速等臨床症狀。目前認為可能與高敏反應或自身免疫反應有關。心包炎可以是纖維蛋白性、滲出性，積液常為漿液血性，可發生心包壓塞。此綜合徵可復發，有自限性，糖皮質激素治療有效。