周圍神經損傷與康復醫學

周圍神經損傷與康復醫學

現代康復 2000年第10期第4卷 特集周圍神經損傷與康復醫學

作者：劉運泉　丁建新　徐達傳

單位：劉運泉（暨南大學醫學院，廣東　廣州　5 10632）；丁建新（中山醫科大學附屬第一醫院）；徐達傳（解放軍第一軍醫大學臨 床解剖研究所）

關鍵詞： 周圍神經；損傷；修復；解剖學研究

　　摘要：本文對周圍神經損傷後的形態功能變化、神經功 能束的鑑別、神經幹內功能束定位、神經胞體的保護、神經 缺損修復等研究進展進行綜述。

　　中圖分類號：r745　文獻標識碼：a

　　文章編號：1007－5496(2000)10－1444－02

anatomic study of　injury and repair of peripheral nerves

liu yun quan　ding jian xin　 xu da chuan

　　（jinan university medical　college,guangzhou 510632,china）

　　abstract:this paper is to review advances in the study of functional changes in morphology after peripheral nerves are injured,the functional identification and location of nerve fascicles in nerve trunks, the protection of cellular body of the nerve and the　repair of nerve defects.

　　key words： peripheral nerve； injury； repair； anatomic study

　　周圍神經損傷與修復是國內外醫學基礎與臨床研究重要 課題。近10多年來由於神經生物學、分子生物學技術的發展，周圍神經損傷與修復的基礎和臨床研究進展較快，但神經損 傷後修復的功能恢復尚不理想，仍是有待攻克的難題。現將周 圍神經損傷與修復的基礎研究進展作一簡介。

1　周圍神經損傷後的解剖生理變化

1.1　神經元胞體和神經纖維近端的變化　　構成周圍神經的神 經纖維來源於脊髓或脊神經節神經元的軸突。就周圍神經損 傷而論，多數為神經纖維損傷，即受傷部位在軸突。切斷、夾 傷或卡壓軸突會引起神經元損害。軸突反應是神經元損害的 一種綜合反應，表現為染色體溶解並伴隨生物化學和電生理改 變。反應強度與損傷部位和損傷程度（全部或部分）有關。 神經損傷後，在損傷近端，神經纖維的雪旺細胞代謝增強、增 殖加快，產生較多的神經生長因子供胞體生存需求，並保護 胞體。損傷部位與胞體的距離會直接影響胞體和軸突反應。損 傷部位越靠近胞體則傷害越大，近於胞體使殘存神經纖維所 含雪旺細胞數目減少，胞體不能從近段的雪旺細胞途徑獲取足 夠營養造成潰變甚至死亡。有實驗顯示：不同部位損傷出現 的胞體死亡和軸突反應則有差異。尹宗生等^［1］報道，成年鼠臂 叢根性撕脫傷後，相應節段脊髓α運動神經元於傷後3d內死 亡23.7％，殘存神經元有明顯結構改變，功能狀態嚴重低下。r ich等^［2］報道，在閉孔內肌水平處切斷坐骨神經，3周後相應脊 神經節內感覺神經胞體死亡22％。

　　ぁ“體的形態變化可隨時間遷移呈動態改變，有實驗^［1］表明：大鼠臂叢根性撕脫傷，前角α運動神經元於損傷後1d線 粒體明顯水腫、嵴消失，傷後4周線粒體減少最明顯；胞漿中 尼氏體崩解而減少，殘存尼氏體面積明顯縮小。若神經元沒有 死亡，隨時間延長，尼氏體數目和麵積逐漸增加，6周後接近 對照組水平。

　　ぁ≈芪神經損傷後，若細胞沒有死亡，則胞體內就會發生 一系列生化改變。主要有：胞體β和γ肌動蛋白mrna增加，生 長相關蛋白（gap－43）增加，降鈣素基因相關肽（cgrp）的合成 增加。gap－43是神經元特異性膜結合蛋白之一，參與神經的發 育與修復。cgrp很可能是神經元再生過程中神經元－膠質細胞 相互作用的中介者。

　　ぁ∩窬斷裂損傷，數小時後近端軸突即可出芽再生，出芽 的纖維比原來的軸突數目更多。再生芽內充滿微管，伴以線 粒體、神經絲和管泡結，此時，雪旺細胞核中染色體分散，胞 漿中富含線粒體、多聚核糖體，基指狀突起及基底膜逐步包 繞再生芽而後發育成有髓或無髓神經纖維^［3］。

1.2　神經纖維遠端的變化　　waller變性是周圍神經損傷後其遠 端發生的主要病理解剖改變，主要表現為(1)軸突退變：由於 損傷造成軸突運輸阻斷，導致細胞質凝聚、液化，軸突脫髓鞘 而退變。主要包括微管崩解、神經絲向中央聚集和出現退變 的細胞器，如緻密板層小體、多泡小體等。(2)雪旺細胞增殖形 成賓格內氏（bungner）帶：神經斷裂後，雪旺細胞可清除變性 的碎屑，開始分裂、增殖，並在原來的神經內膜管內形成多數 縱行排列的柱狀細胞突，亦稱賓格內氏帶，為再生的軸突芽 提供向遠端推進的通道。

2　周圍神經的顯微外科解剖

　　ぁ　≈芪神經損傷後的修復以外科手術為主，隨著神經顯微 外科技術的發展，周圍神經的顯微外科解剖學研究在多方面 也取得較大進展。

2.1　神經功能束的鑑別　神經束膜縫合法的出現和應用，提 出了運動束與感覺束不容許錯對的新問題。要進行周圍神經幹內神經束性質的研究，首先要解決神經功能束的鑑別問題。何蘊韶、鍾世鎮對神經組織染色法進行改良，提出了快速鑑 別方法，使之更接近於手術的實際應用。

　　ぁ≡諞陰５鹼酯酶（ache）組化法染色的切片上，酶反應 物呈深棕色。神經束主要特徵如下(1)肌支代表束：一半以上的 有髓纖維顯示酶反應，反應物侷限於有髓纖維的軸索內，僅 有少量無髓交感纖維反應物散在於有髓纖維之間。(2)皮支代表 束：有髓纖維均不顯酶反應，但其間有大量濃密的無髓交感 纖維呈強陽性反應。快速鑑別神經功能方法中，皮支代表束最 重要的鑑別特徵，就是以色調強烈、團塊雲絮狀無髓纖維為 主要依據，孵化處理30min開始顯示，1h左右就有良好的顯示效 果^［4］。

2.2　神經束在神經幹內的排列定位研究　　鍾世鎮等採用醋酸 滴浸後精細解剖分離法對四肢主要神經幹（正中、尺、橈、 坐骨神經）內神經束進行了定位研究分析，並用斷面圖譜形式 ，將肌支代表束（運動束）、皮支代表束（感覺束）和混合 束位置加以顯示。據此提出了各種神經幹不同部位損傷時，選 用的神經縫合方法^［5］,為神經修復手術提供了形態學依據。

3　神經損傷後的胞體保護

3.1　神經損傷對胞體的影響　　如前所述神經損傷後其近端會 出現軸突反應。儘管損傷部位是在軸突部分，但不可避免地 要累及相關的神經元胞體，引起軸突－胞體的綜合反應。一般 認為，神經損傷後相應的神經元出現退變→死亡或是短期退 變→休眠→恢復正常。胞體能否存活的影響因素較多，其 中以損傷部位與胞體的距離和生物體的年齡影響較大。

　　ぁ∫箸等^［6］報道，切斷成年免的腓總神經後6個月，l_6～7、s₁脊髓前角內約有50％運動神經元死亡。kawamura等^［7］報道，在截除下肢後4.5年和9年的2例病人腰髓中,截肢側的脊髓運動 神經元減少50％。

　　ぁ∮洩匚南滋崾荊旱土潿物的周圍神經損傷後，對胞體影 響較大，並且取得較為一致的意見。成年動物的神經損傷後 是否會出現神經元胞體死亡的問題，仍存在著爭議。問題可能 還涉及動物種系、神經損傷程度和損傷性質等影響因素。至 於對損傷部位越靠近胞體則損害越大的觀點已有了初步的共識 。

3.2　神經損傷後對胞體的保護方法　　神經損傷後應設法去除 傷害因素，保護胞體免於死亡，因為神經元胞體的存活是神 經修復的先決條件。胞體是軸突生長所需蛋白質及其它功能物 質的主要合成部位，並維持軸突的正常形態，由胞體向軸突 的軸漿運輸物質是軸突生長調節的重要因素。

　　ぁ∥了保護胞體存活和神經元的再生，有關研究大都注重 於各種神經因子對神經元的營養活性，而且多以新生動物為 模型。近年來不斷髮現各種神經營養因子均與神經再生、生長 有關。從收集到的文獻中提示：神經生長因子（nerve growth fac tor，ngf）對感覺神經元的營養因子作用已得到公認。腦源性 神經營養因子（brain derived neurotrphic factor，　bdnf）、睫狀源性 神經營養因子（ciliary neurotrophic factor，　cntf）、神經營養素（ neurotrophin－3，nt－3）和膠質細胞源性神經營養因子（glial cell line derived neurotrophic factor，　gdnf）等對運動神經元表達有不同 程度的營養活性，其中以gdnf的營養活性最強^［8］。

　　ぁ】準明、鍾世鎮等^［9］用失神經支配骨骼肌提取液對創傷 性運動神經元胞體死亡的保護作用進行實驗研究，結果顯示 提取液對神經元胞體具有保護作用。

　　ぁ∮捎詼災芪神經損傷後，是否出現胞體死亡仍有爭議， 因此研究應用神經營養因子來保護胞體，使其免於死亡，是 否對神經再生具有積極作用還有待進一步研究。上述研究已證 實某些神經營養因子可以明顯地縮短神經元退變時程，降低 進入休眠狀態的神經元數目，並能明顯地促進新生軸芽的 生長，說明神經營養因子對胞體具有保護作用。然而這方面 的研究報道較少，已有的研究又以新生幼年動物為研究物件， 易與細胞凋亡因素相混淆，其結果恐難闡明機理。

4　神經損傷後的修復

4.1　神經修復的作用　　如前所述，神經損傷後近端將出芽再 生，遠端waller變性後，基底膜的圓筒狀膜管即bungner帶成為誘 導神經再生的通道。再生的軸突芽能否長入遠端的基底膜管， 取決於神經離斷近遠端的修復聯結。透過神經修復術，橋接 近遠端直接為再生芽遷移走入基底膜管創造了條件；另一方面 改善了軸漿運輸，發揮神經營養因子的營養作用和神經趨化 因子的趨化、誘導作用。

4.2　神經修復的方法　　(1)神經縫接：神經幹的遠端宜用束組 或束膜縫合法，神經幹的近端宜用外膜縫合法^［5］。(2)神經修 復的術式①神經移植術：利用自體一段神經纖維移位橋接損傷 神經是傳統的行之有效的辦法。因為自體神經移植術是一種“挖東牆、補西牆”的手術措施，移植體的來源受到很大的限 制，臨床上設計手術方案時，應選擇皮神經為移植體。②神 經移位術：利用鄰近神經進行移位縫接神經幹，重建該神經支 配區域的運動和感覺功能。顧玉東等^［10］在臂叢根性撕脫傷的 外科治療取得明顯療效。戴紹業等^［11］提出了胸背神經轉位與 腋神經縫接術。劉運泉、鍾世鎮等^［12］設計了橈神經部分肱三 頭肌支轉位修復臂叢下乾的新術式。

4.3　神經修復的移植物　　(1)神經組織移植物：分為自體、異 體和異種3種神經組織移植物。自體神經移植是一種傳統的有 效方法，但是受神經供體來源的限制，多限於皮神經（例如， 腓腸神經）為供體。異體和異種神經移植由於存在免疫排斥 反應尚未解決的問題，許多實驗研究仍以低等動物為物件，是 否有臨床應用價值有待進一步研究。(2)非神經組織移植物： 為了克服神經組織來源上的困難，已有很多研究工作，用其它 生物材料代替神經組織橋接物，已見報道的有：靜脈、羊膜 管、骨骼肌、骨骼肌膜管等。孔吉明等^［13］用肌橋橋接周圍神 經缺損的遠期觀察效果較好。(3)非生物組織移植物：為了克服 神經修復材料來源的困難，許多學者進行研究，用非生物材 料代替橋接物，已見報道的有：人造矽管、人造dacron血管、透 明質酸管、多孔矽膠管，各家的研究報道都有良好的動物實 驗效果，但均未見有較理想的臨床應用效果，故難以推廣。

　　作者簡介：劉運泉(1949－)，男，廣東人，副教授，碩士研究 生導師，研究方向：臨床解剖學，周圍神經的損傷及修復。

　　げ慰嘉南祝

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　　［11］戴紹業.胸背神經轉位與腋神經縫接術及其應用解剖學［j ］.臨床解剖學雜誌,1986，4(1)：90

　　［12］劉運泉，鍾世鎮，徐達傳.橈神經部分肱三頭肌支轉位修 復臂叢下乾的外科解剖［j］.中國臨床解剖學雜誌，1993,11(2)：161－16 4

　　［13］孔吉明，鍾世鎮.用肌橋橋接周圍神經缺損的遠期觀察［j ］.中國臨床解剖學雜誌,1988，6(1)：54

收稿日期：2000－06－15