何謂難治性癲癇

一）定義

目前普遍採用ILAE2010的定義：應用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇藥物單藥或聯合用藥），仍未能達到持續無發作。

二）藥物難治性癲癇的診斷和鑑別診斷

藥物難治性癲癇佔癲癇人群的20％-40％左右。不能有效控制發作的藥物難治性癲癇患者發生意外死亡的風險明顯高於其他癲癇的患者，並對病人的就業、心理、生活以及兒童生長髮育造成嚴重影響。因此，對藥物難治性癲癇做出及時正確診斷有利於不同級別醫生和癲癇專科醫生為病人提供更為有效的治療和服務。但藥物難治性癲癇的診斷目前尚無完全統一意見，診斷時首先強調“正規”應用“兩種”藥物。正規應用藥物是指選藥正確，並應用足夠的劑量和足夠長的時間，如果病人因為不能耐受藥物副作用，在未達到藥物有效治療濃度之前而停用，不能視為正規應用。

其次強調在治療過程中出現任何形式的發作包括先兆，或因睡眠剝奪、月經、發熱等因素誘發的癲癇，均應視為“未能有效控制”。在治療後多長時間沒有發作，可以被認定為發作完全控制方面尚存在爭議，一般認為治療前最長髮作間期時長的三倍時間，或12個月無發作取時間更長的一項作為標準，就可認為治療後發作完全控制。另外，診斷藥物難治性癲癇時還應綜合考慮藥物副作用、發作對心理、生活和工作及兒童發育的影響等因素。

在診斷藥物難治性癲癇前，首先必須重新詳細詢問病史、用藥史並重新判讀腦電圖，以排除是否為假性的“難治性癲癇”。假性的“難治性癲癇”可能由下列因素引起:1、診斷錯誤；

2、發作分型不確切；

3、選藥不當；

4、用藥量不足或藥物過量；

5、病人依從性差等。

因此，對臨床癲癇發作頻繁，藥物控制不佳者，應有步驟地解決下列問題:1、是癲癇發作，還是癲癇發作合併假性發作或僅為非癲癇發作事件。可能被誤診為難治性癲癇的非癇性發作事件包括心因性發作、睡眠障礙、運動障礙性疾病、暈厥、短暫性腦缺血發作、心律失常、代謝紊亂等；

2、是否可以找到明確的病因及誘發因素；

3、重新判斷癲癇發作的型別或癲癇綜合徵；

4、對過去的治療進行系統的回顧，包括AEDs種類、劑量、副作用以及血藥濃度等，是否有不適當地使用抗癲癇藥物導致發作增加，如卡馬西平對失神及肌陣攣發作非但無效，還會使發作增加；

5、瞭解患者的依從性，是否有不按時服藥、酗酒、熬夜等。並對患者的智力、知識水平及心理狀態作出評價。

三、藥物難治性癲癇的早期識別

病人被診癲癇後，根據不同的綜合徵或發作原因，被診為藥物難治性的癲癇的時間是不等的：有些病人很早期就可以診斷如LGS，等），有些因發作少需要確認發作完全緩解的時間較長，要觀察隨診很長時間才能診斷為藥物難治性癲癇。所以早期識別藥物難治性癲癇有利於患者早期轉入綜合性癲癇中心進行評估，選擇合適的治療，也可以早期對病人及家屬進行相關知識的宣教和準備：如病人可能會出現的病恥感、抑鬱、學習成績下降、突然意外性死亡等，還有益於患者及家屬儘早瞭解和考慮的除藥物治療外的多種治療方法，改善患者的預後。如診為顳葉癲癇尤其是伴有海馬硬化的顳葉內側癲癇）的患者採用手術治療獲得發作完全緩解的機率明顯高於長期服用藥物治療的患者，屬於手術效果好的可預知的藥物難治性癲癇，應儘早手術治療。

早期識別藥物難治性癲癇應從兩方面考慮:1）易發展為難治性癲癇的綜合徵的早期識別.臨床上有些癲癇患者從診斷一開始就很有可能是難治性癲癇，而不是隨病情演變發展而來。這種難治性癲癇主要包括一些特殊型別的癲癇綜合徵：常見的有大田原綜合徵(早發性嬰兒癲癇性腦病)、嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合徵、Rasmussen綜合徵、顳葉內側癲癇、下丘腦錯構瘤發笑發作等。

2）易發展為藥物難治性癲癇危險因素的早期識別。易於成為難治性癲癇的危險因素包括:①初始抗癲癇藥物治療效果差；

②年齡依賴性癲癇性腦病；

③在癲癇診斷和治療前存在頻繁發作；

④出現過癲癇持續狀態；

⑤長期活動性癲癇發作；

⑥海馬硬化、皮層發育異常、腫瘤、外傷性軟化灶、雙重病理等明確的病因。