膈疝修補術

[應用解剖]

膈肌是由起源於胸腔底部四周的幾組肌肉和筋膜組成的。每側的肌肉組織分三部分，即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分（包括膈肌腳），匯合於中心腱。各部分肌肉緊密相連，被胸、腹膜覆蓋。這三部分肌肉相連的部位，往往由於發育不正常而形成缺損或弱點，成為先天性膈疝的解剖基礎。胸骨部與肋骨部之間的缺損或弱點叫做胸骨旁裂孔[圖2]，經此孔的膈疝，臨床上稱之為胸骨後膈疝。肋骨部與腰椎之間的缺損或弱點叫做胸腹膜裂孔[圖3]，經此孔的膈疝，在先天性膈疝中較為多見，臨床上稱為胸腹裂孔疝。

部分膈肌發育不全或缺損[圖4]，及其胸腹膜未完全閉合，遺留大小不等的缺損，多發生在左側，導致胃、結腸或脾經此疝入胸腔，稱先天性膈疝。膈肌發育正常，但由於胸腹部閉合性損傷或開放性損傷，造成膈肌破裂，可引起損傷性膈疝。

[適應證]

1.損傷性膈疝診斷明確即應手術治療。

2.先天性膈疝臨床上無明顯症狀，可待年齡稍大後手術；若出現腸梗阻或幽門梗阻症狀，經禁食、胃腸減壓症狀不緩解者可緊急手術；若出現心、肺壓迫症狀，如心慌、氣短、咳嗽、胸悶、呼吸困難、甚至發紺者，不管年齡大小，都應及早手術治療。

[術前準備]

1.糾正脫水、電解質紊亂和酸鹼平衡失調等。

2.應用抗生素控制感染。

3.可輸全血、血漿或白蛋白，糾正貧血及低蛋白。

4.放置胃減壓管，抽吸胃內容物，以減少對心肺的壓迫及預防術後腹脹。

5.氣短、呼吸困難及發紺病人，術前應清除呼吸道分泌物，給予吸氧。

6.損傷性膈疝應注意複合性損傷的處理，如有休克發生，應積極輸血、補液治療休克（見胸膜纖維板剝脫術）。

[麻醉]

靜脈及吸入複合麻醉，氣管內插管，控制呼吸。

[手術步驟]

1.體位、切口　右側臥位，左手外側切口，成人經第8肋床入胸，兒童經第8肋間進胸。

2.整復疝內容物　用吸引器吸盡胸腔內積血或積液，對胸內器官及疝入胸內的腹腔臟器進行系統檢查，若發現臟器破裂或出血，可予以縫合修補及止血。早期病例，胃、腸、大網膜及其他疝入的臟器容易返納入腹腔。如復位有困難，可分離粘連，將疝口剪開擴大，再將疝入的腹腔臟器復位。

3.修補疝孔　解剖清楚疝周圍的膈肌，用7號絲線間斷縫合[圖5-3].也可間斷褥式縫合，第二層縫線作摺疊縫合。如果缺損過大，直接縫合有張力，可用一塊大小適宜的滌綸布或自體闊筋膜修補缺損，連續縫合，再用間斷縫合加強。

4.關胸　放置胸腔閉式引流，反覆沖洗胸腔，逐層縫合胸壁。

幼兒先天性膈疝修補術，也可採用經腹部切口修補，因為幼兒肋弓角鈍，肋弓軟，容易顯露，將疝入胸腔內的腹腔臟器及大網膜返納入腹腔[圖6-1～2]，疝孔修補用7號絲線間斷褥式摺疊縫合[圖6-3～4]，放置胸腔閉式引流，腹部減張縫合。

[術中注意事項]

1.開胸後注意辨認疝入的腹腔臟器，仔細分離粘連，避免損傷，如有損傷應予以修補後返納入腹腔，防止出血及空腔臟器裂傷引起的腹膜炎。

2.膈肌缺損較大，直接縫合有張力時，不應勉強縫合，以防術後縫合裂開，而應用補片修補缺損。

3.先天性膈疝及陳舊性損傷性膈疝修補時，應將缺損的膈肌邊緣切除一薄層，然後再縫合或補片修補，以利癒合。

4.疝入胸腔內的腹腔臟器如已有穿孔，應先修補穿孔；如有絞窄性壞死者，應切除壞死部分作修補或吻合。此種情況下胸腔汙染較嚴重，應反覆沖洗胸腔及疝入的腹腔臟器，然後再返納入腹腔，防止腹腔內感染。

[術後處理]

1.清醒後取半臥位，以減輕腹腔臟器對膈肌的壓力，有利於膈肌傷口的癒合。

2.術後持續胃減壓，防止腹脹壓迫膈肌。

3.腸蠕動恢復前，靜脈輸液，適量補鉀。肛門排氣後拔除胃減壓管，進不脹氣流質。

4.鼓勵病人咳嗽，超聲霧化吸入，預防呼吸道併發症。

5.保持胸腔引流管通暢，防止因胸腔積液而影響膈肌修補的癒合。

6.常規應用抗生素，預防感染。