治復發鼻咽癌 內鏡手術初現曙光

上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻喉科張維天上海市第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科張維天

釋出日期：2012-10-18來源：健康報

現有治療療效難獲滿意

鼻咽癌多為低分化鱗癌，放射治療為首選，約10%的病例放療後區域性復發。對於復發病例，挽救性放射治療或手術治療成為主要治療手段。挽救性放射治療需增加放射劑量，此時易併發口乾、張口困難、聽力損傷、放射性骨壞死、顳葉壞死及顱神經損傷等併發症，發生率可達30%，相關死亡率9%，5年生存率僅為9%～25%。手術治療可直接切除對射線不敏感的病灶，療效確切，治療相關後遺症較輕。開放式挽救性手術雖然技術成熟，但創傷大，術後併發症相對多見。因而，不少人開始嘗試開展經鼻內鏡挽救性手術，其入路直接、創傷小、併發症少，已取得一定經驗。

鼻咽及相關顱底區域解剖結構複雜，其間行走著頸內動脈、外展神經、動眼神經、滑車神經以及三叉神經第一和第二支等重要血管神經，因而明顯增加了手術難度。復發鼻咽癌病例中，最易受腫瘤侵犯的神經結構是三叉神經、外展神經。外展神經在巖斜區的行程長，故易受累。而三叉神經入顱或入眶的孔裂則是腫瘤侵犯的主要通道，其中卵圓孔最易受累，其次是圓孔，再次是眶上裂。Meckel室則是腫瘤侵犯顱內的節點，腫瘤可由此繼續沿神經根向腦幹侵襲。巖骨頸內動脈是最易受腫瘤侵犯的血管結構。

內鏡手術大宗病例仍待積累

目前關於經鼻內鏡手術治療區域性復發鼻咽癌的大宗病例不多。曾有研究回顧性分析了37例區域性復發鼻咽癌經鼻內鏡挽救性手術的病例。在平均24個月的隨訪中，無嚴重併發症發生，兩年總體生存率、無區域性復發生存率及無進展生存率分別達到80%以上。總體上看，對於早期復發癌以及未侵襲頸部咽旁間隙的病例，內鏡經鼻挽救性手術效果佳。我們的經驗也證明T1以及T2未侵及咽旁隙以及部分侵及顱底骨質的T3病例，在內鏡下能夠獲得完全切除，切緣可達到陰性。

優良視野有助選擇最佳切入點

腫瘤的病理型別及腫瘤侵襲的範圍決定了經鼻內鏡手術的適應證選擇。鼻竇、顱底區域病理型別眾多，生物學行為差異很大。如惡性程度較低，生物學行為較溫和，採用內鏡經鼻的顱底切除手術，切除腫瘤及受侵的篩板及硬膜，可取得較好療效。對於易沿神經侵犯顱內的腺樣囊性癌，就難以全部切除。此時內鏡外科可以施行，但須輔以放療。惡性度較高的腫瘤，如復發鼻咽癌已侵犯重要的解剖結構，如腦、視神經、頸內動脈和海綿竇時，此時全部切除腫瘤已不可能，應首選放化療。

內鏡顱底外科遵循這些成熟的操作原則，在治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤侵犯顱底的腫瘤中取得了良好的療效。而內鏡優良的視野可將腫瘤邊界顯露得更加清晰，有助於選擇正確的切入點以及保持恰當的解剖平面，利於完全切除腫瘤。相對於切除腫瘤的方式，手術最終切緣的情況對於手術成敗更為重要。

內鏡下重建手術成功的必要條件

成熟可靠的重建技術是保障內鏡鼻咽癌挽救性手術成功的必要條件。一期重建顱底硬膜的大面積缺損，隔絕蛛網膜腔和鼻腔的溝通是手術安全的必要保證。經驗證明，修復此類大面積的、尤其是放療後病人的硬膜缺損充滿了挑戰性，而血管化的組織瓣是經臨床證實的最可靠的修復材料，近年來內鏡下應用帶血管蒂的組織瓣修復顱底硬膜的大面積缺損取得了長足的進步。

總之，對於這樣一個發生於頭顱中央區域的、治療極為棘手的惡性腫瘤，經鼻內鏡技術所具有的微創性及無與倫比的病變鑑別能力是手術治療此類疾病最需要的。內鏡顱底外科近年來的技術進步為該技術應用於復發鼻咽癌的挽救性手術提供了良好的病變切除與結構重建方面的技術儲備，有理由相信在顱底侵襲侷限、重要血管神經組織未受侵犯的情況下，內鏡經鼻入路可望成為一個合理、有效的挽救性治療方式應用於臨床。