鉤端螺旋體病的中期表現

　　中期（器官損傷期）　約在起病後3～14日，此期患者經過了早期的感染中毒敗血症之後，出現器官損傷表現，如咯血、肺瀰漫性出血、黃疸、面板粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。

　　此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。

　1.流感傷寒型　多數患者以全身症狀為特徵。起病急驟，發冷，發熱（38～39℃）頭痛，眼結膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，並有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經系統症狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鉤體血癥症狀的繼續。自然病程5～10天。也有少數嚴重病人，有消化道、面板、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道症狀為主，如噁心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現。

　2.肺出血型　在鉤體血癥基礎上，出現咳嗽、血痰或咯血，根據胸部x片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現，臨床上可分肺普通出血型與肺瀰漫性出血型。

⑴普通肺出血型：臨床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體徵不顯，x片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時治療，也可轉為肺瀰漫性出血型。

⑵肺瀰漫性出血型（肺大出血型）：在鉤體侵入人體後，經過潛伏期和短暫的感染早期後的2～3天，突然出現面部蒼白，以後心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最後進入迴圈與呼吸功能衰竭。雙肺佈滿溼羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內部溢血，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。x片顯示雙肺廣泛瀰漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻湧出，直至死亡。如能及時應用青黴素和氫化考的松治療，多數患者可獲轉機，3～5天內自覺症狀改善，體徵亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究，認為這是由於機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是：①臨床上來勢猛，恢復也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重後果；②激素治療有特效；③凝血機制正常，沒有dic現象，不需要抗凝治療。

　　本型尚可分下述三期，但三期並非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰或咯血，x線胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時治療，可在短期內面色轉極度蒼白或青灰，口唇發紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺溼羅音逐漸增多，咯血不斷，x線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述症狀，患者可在短期內（1～3小時左右）病情迅速進展，由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發紺，大口鮮血連續不斷地從口鼻湧出（呈泡沫狀），心率減慢，最後呼吸停止。

3.黃疸出血型　原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血症期、黃疸期和恢復期。於病後3～7天出現黃疸，80%病例伴有不同程度的出血症狀，常見有鼻Z、面板和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休克而死亡，少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而ast很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約佔死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現腦膜刺激症狀。

4.腎功能衰竭型　臨床症狀以腎臟損害較突出，表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始，7～9日達高峰，3周後恢復正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑑別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

5.腦膜腦炎型　在散發型無菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約佔5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎症狀為特徵，劇烈頭痛、全身痠痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏徵等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3；蛋白反應呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似於無菌性腦膜炎。