腎動脈閉塞

　　儘管少見,閉塞是影響腎動脈的最常見疾病.經常是因為腔壁血栓(房性心律失常,先前有心肌梗死,細菌性心內膜炎的贅生物)引起的栓塞或動脈粥樣栓塞(見下文).較少見的原因是脂肪或腫瘤栓塞.腎動脈血栓形成可繼發於原有動脈粥樣硬化的血管創傷後(外科手術,血管造影,血管成形術)或內膜撕裂或腎動脈瘤破裂.腎動脈的急性分割性損害(閉塞的另一原因)較主動脈少見,但較任何其他外周動脈多.原有動脈硬化疾病或纖維發育不良常易形成自發性或外傷性分割,但血管成形術已成為一個常見原因.
　　腎動脈主幹或它的一個節段快速和完全閉塞超過2小時常引起梗塞.這是膨脹性血塊栓子或完全性腎動脈血栓形成的特徵性情況.梗塞典型的為楔形,從受累血管向外放射.動脈閉塞小於2小時常導致急性腎衰(參見第222節).動脈粥樣化損害後部分閉塞緩慢形成,常位於腎動脈開口處,典型的產生腎萎縮(參見第222節慢性腎衰).

症狀,體徵和實驗室檢查
　　腎動脈部分閉塞經常無症狀而被忽視.因為節段性梗塞或腎缺血不伴梗塞,這種閉塞可導致持續性高血壓.當懷疑腎梗塞時,腎外栓塞體徵(如面板損害,局灶神經病的缺陷)應該仔細查詢.
　　當完全閉塞時,可發生持續性疼痛性脅痛和區域性觸痛.可有發熱,噁心和嘔吐.在一個孤立腎一側腎動脈或兩側腎動脈完全閉塞會引起完全無尿和急性腎衰.在這種病例,高血壓不常見或為暫時性的.
　　儘管大栓子或雙側疾病時可能出現白細胞增多和血漿肌酐升高,常規實驗室檢查常無幫助.肉眼或鏡下血尿僅出現於30%的病例,可能是因為梗塞區域血流減少.血漿乳酸脫氫酶升高(常常是正常值上限的5倍多,伴血漿轉氨酶輕度或無升高)和尿中乳酸脫氫酶排洩增多時應高度懷疑腎梗塞.

診斷
　　腎動脈閉塞的明確診斷通常靠腎動脈造影,但靜脈注射造影劑螺旋形ct同樣敏感和特異.放射性核素腎臟造影中腎血流減少,或在有嚴重血栓栓塞性疾病一側可血流缺如.儘管腎臟造影是非侵襲性的,但對手術目的影像質量不滿意.雙多普勒超聲檢查法也很敏感和特異,但較耗費時間且高度依賴操作者的專業技能.磁共振的價值不肯定.心房顫動,近期心機梗死或創傷或過去有栓塞發作的病史；症狀和體徵,患側完全缺乏排洩功能和正常的集合系統是腎梗阻的有力證據.因輸尿管阻塞而致的排洩受損需要其他檢查,如超聲檢查或排洩性尿路造影.
　　腎動脈部分閉塞無腎功能明顯變化時,很少診斷為血栓栓塞性腎臟疾病,因為其他病因更常見.嚴重創傷後的急性腎衰的鑑別診斷包括橫紋肌溶解,膿毒症和長時間低血壓.主動脈瘤或嚴重動脈粥樣硬化的病人中,較急性腎動脈血栓形成更多的是動脈粥樣栓塞性腎臟損害.因為這些情況治療不同,迅速診斷(最有效的是透過腎臟影像)是必要的,以保護儘可能多的腎實質.

治療
　　只有當閉塞是不完全的,和如果有效的溶栓於90~180分鐘內(正常腎臟的缺血耐受力)開始時,單用抗凝劑或溶栓治療可改善腎功能.然而,這種快速診斷和治療很少能達到.應用鏈激酶或尿激酶區域性動脈內注入比靜脈注射溶栓在腎組織仍活的低危病人中常有效.儘管治療可改善腎功能,但很少能回覆到發病前的狀態.因為腎外栓塞和原有動脈粥樣硬化性心臟疾病,早期和晚期死亡率仍很高.
　　外科手術恢復使血管開放伴有較高的死亡率,而腎功能無明顯的恢復.然而,手術,特別是在最初的幾小時內實施時,是創傷性腎動脈血栓形成病人的治療選擇.嚴重腎衰病人,4~6周內功能未恢復時可考慮外科換血管手術.這種晚期栓子切除術僅在少數病人中有幫助.抗凝劑預防通常用肝素靜注,繼而用華法林口服.