肺癌病理和轉移

　　肺癌的分佈情況右肺多於左肺，下葉多於上葉。起源於主支氣管、肺葉支氣管的肺癌稱為中央型肺癌。起源於肺段支氣管遠側的肺癌，位於肺的周圍部位者稱為周圍型肺癌。絕大多數肺癌起源於支氣管粘膜上皮，但亦有少數癌腫起源於肺泡上皮或支氣管腺體。

　　癌腫在成長過程中一方面治支氣管壁延伸擴充套件，並穿越支氣管壁侵入鄰近肺組織形成腫塊，同時突入支氣管內造成管腔狹窄或阻塞。癌腫進一步發展播散則可從肺直接蔓延侵入胸壁、縱隔、心臟、大血管等鄰近器管組織；經淋巴道血道轉移到身體其他部位或經呼吸道播散到其他肺葉。癌腫的生長速度和轉移擴散途徑取決於癌腫的組織學型別、分化程度等生物學特性。 肺癌的組織學分類目前尚無一致的意見，按癌細胞形態特徵通常將肺癌分為下列

　　主要幾種型別：

　　（一）鱗狀上皮細胞癌 簡稱鱗癌。在各種型別的肺癌中鱗癌最為常見，約佔５０％。患者年齡大多在５０歲以上，男性佔多數，且有長期大量吸菸病史。鱗癌大多起源於較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長較為緩慢。支氣管粘膜上皮細胞長期受紙菸等有害物質的刺激和損傷，首先引致纖毛喪失和基底細胞鱗狀化生。這種癌前期不典型增生病變可持續多年，然後演變成為原位癌，再侵襲支氣管壁其他組織。在此階段雖然痰液中可以查到癌細胞，但尚未呈現臨床症狀。鱗癌的病程較長，較晚發生轉移，且通常首先經淋巴道轉移，到晚期才發生血道轉移。手術切除率較高，對放射及化學療法的敏感度不及未分化癌。
鱗狀上皮細胞癌的形態學特徵是細胞大，呈多邊形，胞漿較多，核染色深。分化程度較高者癌細胞呈復層排列，可見到細胞間橋和角化珠；分化程度中等者細胞大，呈多邊形，但無角化球和細胞間橋；分化程度低者則癌細胞呈小圓形或梭形，排列無層次。

　　電鏡檢查：見癌細胞具有張力原纖維和大量的橋粒等鱗狀細胞的特徵

　　（二）未分化小細胞癌 細胞形態類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。未分化小細胞癌在各種型別的肺癌中約佔２０％。發病年齡較輕，多見於男性，多數病人有吸菸史。一般起源於較大支氣管，大多為中央型肺癌。小細胞癌分化程度低，生長快，較早出現淋巴道轉移和侵入血管經血道廣泛轉移到身體遠處器官組織，因此在各類肺癌中，小細胞癌的預後最差。小細胞癌對放射治療及／或抗癌藥物治療敏感度高。小細胞癌的細胞形態與小淋巴細胞相似，大小比較一致，密整合片，常有壞死灶。細胞核大，染色深，一端較尖，形似麥粒，核仁小而多個，胞漿很少，胞漿內可有嗜銀神經分泌顆粒，能產生五羥色胺、促腎上腺素等多肽類激素。臨床上可呈現副癌綜合徵。從而認為小細胞癌可能起源於支氣管粘膜上皮中的嗜銀細胞。

　　（三）腺癌 腺癌大多起源於較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細胞，因此大多數腺癌位於肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發病年齡亦較小。在各類肺癌中約佔２０％。腺癌與吸菸無密切關係，一部分病例癌腫發生在肺纖維疤痕病變的基礎上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床症狀，往往在胸部ｘ線檢查時發現。癌腫生長較緩慢，但有的病例較早即發生血道轉移，較常在呈現腦轉移症狀後才發現肺部原發癌腫。
分化程度較好的腺癌主要由腺體結構組成，具有腺腔或分泌粘膜，有時呈乳頭狀結構。分化程度低的腺癌可無腺腔結構，癌細胞集聚，呈片狀或索狀。腺癌細胞一般較大，胞漿豐富，含有分泌顆粒或粘液泡，胞核較大，癌細胞表面可見到豐富的微絨毛。腺癌對放射治療敏感度差。

　　（四）細支氣管肺泡癌 它是腺癌的一種特殊型別，發病率較低。在各類肺癌中約佔３％，女性較多見。癌腫常位於肺野周圍部分，分化程度好，生長緩慢，此型肺癌與肺部炎症引致的疤痕病變可能有密切關係，細支氣管肺泡癌起源於末梢細支氣管和肺泡的上皮組織。電鏡檢查顯示具有腺癌細胞特徵且胞漿內有嗜鋨性板層小體，因此認為癌細胞起源於⑿頭聞菹赴。細支氣管肺泡癌大多呈孤立或多個圓形結節，常累及胸膜，少數病例呈瀰漫性浸潤，遍及一個肺段、肺葉或雙側肺，形似肺炎或粟粒性結核。癌細胞沿細支氣管肺泡管和肺泡壁生長，常分泌粘液，一般呈單層排列，不侵犯肺泡間隔，因而肺泡結構仍保持完整。細支氣管肺泡癌很少經淋巴或血道轉移，但常侵累胸膜，產生胸水，或經氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。

　　（五）未分化大細胞癌 此型肺癌不多見，約半數起源於較大支氣管，癌腫體積較大。鏡檢癌細胞大，大小不一致，呈多邊形、圓形或梭形。胞漿豐富，胞核大，常見分裂相，不具有腺癌或鱗癌細胞的特徵。癌細胞排列不規則，呈片狀或條索狀。惡性度高，經淋巴道或血道轉移發生較早，有時在發現腦轉移後才被發現預後差。

　　（六）支氣管腺瘤 支氣管腺瘤是起源於支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細胞的一組原發性肺、支氣管腫瘤。發病率較低，僅佔２％左右。這一組腫瘤生長緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發生遠處轉移。切除不徹底易區域性復發，因此應列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發生於較大支氣管，腫瘤血管豐富，發病年齡小，多見於女性。常見的臨床症狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。

　　支氣管腺瘤有下列數種型別：

　　１．支氣管類癌 在支氣管腺瘤中最為多見。起源於支氣管粘膜含有神經分泌顆粒的嗜銀細胞。９０％發生於大的支氣管，屬中央型腫瘤，１０％發生於小的支氣管屬周圍型腫瘤。

　　類癌主要在支氣管粘膜下生長，突入支氣管腔內則形成表面光滑含有豐富血管的息肉樣腫塊，易出血。有的病例腫瘤同時向支氣管壁內外生長，在支氣管腔內和肺內各形成腫塊，呈啞鈴狀。癌細胞小，形態相似，排列成片狀。有時形成假腺泡，胞核小，染色深，胞漿嗜酸性，含有神經分泌顆粒。臨床上可產生咳嗽、咯血、支氣管阻塞和副癌綜合徵等症狀。支氣管類癌一般生長緩慢，病程可長達５～８年，但部分病例特別是少數不典型類癌可轉移到區域性淋巴結或經血道發生遠處轉移。

　　支氣管類癌手術治療的效果良好，術後５年生存率可達８０％以上。

　　２．支氣管囊性腺樣癌 亦稱圓柱型腺瘤，在支氣管腺瘤中比較少見。起源於腺管或支氣管粘膜分泌腺。大多數發生在氣管下段或近端主支氣管。惡性程度較高，常侵蝕氣管或支氣管壁及其周圍組織，可引致支氣管腔阻塞，並可有淋巴結或遠處轉移。腫瘤細胞呈篩狀排列，交織成柱狀，中央形成空隙，含嗜酸性物質。

　　３．粘液上皮樣癌 在各型支氣管腺瘤中最為少見。起源於肺葉支氣管粘膜分泌腺，常呈息肉樣，表面粘膜完整，並分泌粘液。

　　鏡檢腫瘤由鱗狀上皮細胞和分泌粘液的柱狀細胞混合組成。惡性程度一般較低，但可侵蝕鄰近組織。

　　此外，少數肺癌可以在同一腫瘤的不同部位存在不同的組織學型別。較常見的是腺癌中有鱗癌組織，亦可在鱗癌中有腺癌組織或鱗癌與未分化小細胞癌並存。這一類肺癌稱為混合型肺癌。還有為數更少的病例，在同側肺或兩側肺內同時或先後呈現兩個或多個原發性肺癌病灶，稱為多發性原發性肺癌。這些癌灶組織學型別互不相同，或組織學型別雖同，但病灶的起源部位不同，病變範圍亦各自獨立存在。

　　【肺癌的擴散和轉移】肺癌的生長速度以及擴散和轉移情況，決定於癌細胞的組織學型別和分化程度以及病人的免疫功能狀態。一般有下列數種途徑。

　　（一）區域性直接蔓延擴散 癌腫在支氣管壁發生後可向支氣管腔內生長，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長大即侵入肺組織，再蔓延擴充套件侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴充套件入肺門、縱隔後即可壓迫或侵犯淋巴、血管，神經以及位於縱隔的多種器官和組織。靠近肺邊緣部位的周圍型肺癌則常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉移。癌腫尚可穿越肺葉間裂侵入相鄰的其它肺葉。巨大的癌腫由於中心部分缺血、組織壞死、液化，形成癌性空洞。

　　（二）淋巴道轉移 淋巴道轉移是支氣管肺癌常見的主要擴散途徑。未分化小細胞癌在較早階段即可經淋巴道轉移，鱗狀上皮細胞癌經淋巴道轉移甚為多見。腺癌常經血道轉移，但亦可發生淋巴道轉移。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管道先侵入鄰近的肺段或肺葉，支氣管旁淋巴結，然後根據肺癌所在部位到達肺門、氣管隆突下、縱隔、氣管旁淋巴結，再累及鎖骨上、前斜角肌和頸部淋巴結。縱隔氣管旁和頸部淋巴結轉移，一般發生在肺癌的同側，左側肺癌淋巴轉移可發生在肺癌的對側，即所謂交叉轉移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜後，可經淋巴道轉移到腋下、頸部和上腹部淋巴結。

　　（三）血道轉移 肺癌發生血道轉移者病變已進入晚期。未分化癌可較早呈現血道轉移。腺癌經血道轉移較為多見。晚期鱗狀上皮細胞癌經血道轉移亦不少見。通常癌細胞侵入肺靜脈系統，然後經左心隨體迴圈血流而轉移到全身各處器官和組織，最常見的轉移部位有肝、骨骼、腎上腺、腎、腦等。

　　（四）氣道播散 少數肺癌病例脫落的癌細胞可經氣管擴散植入同側或對側其他肺段或肺葉，形成新的癌灶。細支氣管肺泡癌較常發生氣道播散。