胸悶、心悸、雙側胸腔積液

　　胸悶、心悸、雙側胸腔積液

　　臨床與實驗病理學雜誌 1999年第3期第15卷 臨床病理討論

　　作者：胡應光　張小文

　　單位：胡應光（皖南醫學院第二附屬醫院　病理科）（胡應光現在蕪湖市第二人民醫院病理科）243000）；張小文（皖南醫學院第二附屬醫院　內科）

　　關鍵詞：fiedler心肌炎；心力衰竭；充血性；敗血病；屍體解剖

　　分類號　r542.21　文獻標識碼　a

　　文章編號　1001-7399(1999)03-0256-02

　　1　病例摘要

　　患者男，24歲。在無明顯誘因情況下，感胸悶、心悸、咳嗽20余天，無痰。夜間有盜汗。自覺無發熱及胸痛，亦無嘔吐及夜間陣發性呼吸困難史。納差，乏力。曾去當地醫院就診，用青黴素治療後症狀稍有改善。於1989年7月22日入院。既往史無特殊。入院檢查：t 36.9℃，p 116次/分，r 28次/分，bp 6.6/4.6 kpa。神清，輕度貧血貌，自動體位，瞼結膜、甲床蒼白。顏面、軀幹及上肢輕度水腫。淺表淋巴結不腫大，頸軟，氣管居中，胸廓對稱，右下肺呼吸音稍減低，無羅音。心界向左擴大，hr 116次/分，律齊，心尖區可聞及⒓sm雜音。腹平軟，無壓痛，未及包塊，肝脾（-），兩下肢（-）。x線檢查：胸片見心界稍擴大，右胸腔大量積液，左胸腔及腹腔少量積液。超聲心動圖：①左心房、心室內徑增大，左心功能減退；②雙側胸腔積液。ekg（7月25日）：①竇性心律，②v5、v6波改變，③低電壓。實驗室檢查：rbc 4.0×1012。l-1，hb 120 g。l-1；wbc 4.6×109。l-1，n 0.69，l 0.31；血aso（-），le細胞（-）。肝功能基本正常。骨髓三系正常。首次胸穿，左胸腔抽出140 ml液體，右胸腔抽出860 ml為淡黃色液體，李凡它（-），細胞數11.4×106。l-1，單核0.65，多核0.35，蛋白0.298 g。l-1（經反覆多次抽液檢查基本相似），未見癌細胞。

　　入院後經強心、營養心肌、抗結核等對症治療，一度雙側胸水吸收，症狀改善。8月8日體溫升至37.8℃，再度出現胸水，並感心悸、胸悶、症狀逐漸加重，咳紅色泡沫狀粘痰，肝腫大，肋下7 cm，頸靜脈返流徵（+）。8月12日ekg示：竇性心動過速，低電壓，提示pv，負值增大，右心室大，心肌勞損。儘管用利尿、強心、擴血管等藥物治療，效果不明顯，胸水增長迅速，病情惡化，繼之出現全身水腫。8月13下午出現少尿，8月14日下午心跳、呼吸停止。

　　2　臨床討論

　　張小文副主任醫師　此病例有下列臨床特點：（1）起病急，病程短，從發病到死亡僅40余天。（2）患者年齡僅24歲。（3）既往無心臟、肝、腎、肺等重要器官病史。（4）主要表現為胸悶、心悸、雙側胸腔積液，以右側為主，肝腫大，下肢無水腫。（5）ucg、x線胸片提示心臟擴大，以左心為主。根據以上病情特點，首先應考慮擴張型心肌病。因為患者有氣急、呼吸困難、全身無力、顏面、軀幹及上肢水腫、左心擴大、胸腔積液、肝腫大等，均支援此病。其次本例病程短、全身無力、顏面和軀幹及上肢水腫，並且有進行性心臟增大及心力衰竭、氣急、呼吸困難，所以孤立性心肌炎亦不能排除。縮窄性心包炎雖然有相似點，但下肢無水腫，無腔靜脈阻塞等症狀，ucg亦不支援，因此不考慮。惡性腫瘤如肺泡細胞癌，因影響氣體彌散功能，臨床往往表現呼吸困難為主，患者曾有一度症狀改善，因此不能解釋。胸腔間皮瘤，因胸水性質、x線、b超檢查不支援，亦無胸痛症狀。原發性心臟腫瘤，臨床表現不符合。總之，應考慮擴張型心肌病或孤立性心肌炎，患者死於多臟器功能衰竭。

　　陳依年副主任醫師　患者臨床表現主要是心衰，並且貫穿於整個過程，因此要考慮診斷原發性擴張型心肌病急劇進展型。這一型病人可在短期內造成死亡，並且產生大量胸水，胸水蛋白含量低，細胞數不高，為漏出液。因此，我認為本病能較圓滿地解釋以上臨床表現。

　　胡昌勝副主任醫師　患者入院後曾有一個好轉期，不能用惡性腫瘤來解釋。應用利福平可抑制金黃色葡萄球菌，因此sbe要考慮。

　　潘維仁副主任醫師　用單一疾病機制很難圓滿解釋本病，我考慮擴張型心肌病這一診斷是成立的，在此基礎上合併有全身結核或胸膜間皮瘤可能。

　　查貴桃主任醫師　根據病史和臨床表現，我同意擴張型心肌病，急劇進展型或心肌炎的診斷。

　　陳淑時主任醫師　從症狀看很多方面不支援縮窄性心包炎診斷，故可排除。心臟腫瘤少見，如為繼發性心臟腫瘤，原發灶又在何處？曾有一度症狀改善不好解釋，故心臟腫瘤可除外。這個病例對我們有所提示，心衰病人產生胸水，可以是一側性，也可以是雙側性。因此我認為原發性擴張型心肌病，急劇進展型或心肌炎較為符合。

　　3　屍體解剖報告

　　男性屍體，身長165 cm，顏面部及上肢輕度水腫，四肢末端青紫，下肢無水腫，全身面板無黃染。左胸腔積液100 ml，右胸腔積液140 ml，心包腔積液120 ml，腹腔積液410 ml，呈淡黃色。心臟重680 g，外觀明顯擴大呈葫蘆形，沿血行徑路剪開，見左右心腔及大血管內大量凝血塊，左右心耳附壁血栓形成0.2～0.5 cm大小4枚，左心房、右心室略擴張，三尖瓣相對關閉不全。右心房壁厚0.2 cm，右心室壁厚1.0 cm，左心房壁厚0.4 cm，左心室壁厚1.3 cm，心腔略擴大，二尖瓣能閉合。各瓣膜周徑基本正常，未見贅生物。

　　兩肺重1 600 g，切面較實，很少有泡沫樣液體擠出。肝脾淤血，腎及其它臟器未見異常。腦膜充血，但未見腦梗死灶和出血。

　　鏡下：心肌間質水腫，纖維母細胞及小血管增生，中等量淋巴細胞、漿細胞、單核細胞及少數中性粒細胞散在或灶性浸潤，以小血管周圍為甚。部分心肌呈凝固性壞死，小纖維灶形成。兩肺淤血明顯，肺泡腔內有水腫液，見較多心衰細胞。部分肺小葉，以細支氣管為中心，大量中性粒細胞浸潤，形成小膿腫。病變的細支氣管腔、肺泡內充滿漿液性滲出物、中性粒細胞、膿細胞及脫落上皮(圖1～4)。雙腎實質內有多個微小膿腫形成。腦水腫，硬腦膜下有微膿腫，但未見栓塞和梗死灶。肝實質內見多個微膿腫；脾和胃腸淤血，其它臟器未見異常。屍檢心血培養（於死後13 h進行）；金黃色葡萄球菌生長。

　　圖1 心肌間質中灶性或散在淋巴細胞、漿細胞以及少量中性粒細胞浸潤。he×100

　　圖2 心肝豈間質水腫，灶***粒細胞及淋巴細胞浸潤。he×200

　　圖3 肺內小膿腫。he×40

　　圖4 肺內小膿腫。he×200

　　病理診斷：（1）fiedler心肌炎（孤立性心肌炎，瀰漫間質炎型）繼發：①左右心室腔（略）擴大，三尖瓣相對閉鎖不全。②充血性心力衰竭和兩心耳附壁血栓形成。③兩肺淤血水腫。④胸腔、心包腔、腹膜腔積液。

　　（2）兩肺支氣管肺炎併發金黃色葡萄球菌膿毒血癥及雙腎、腦、肝多發性微小膿腫。

　　死亡原因：全心衰竭、膿毒血癥。

　　4　病理討論

　　胡應光主治醫師（病理科）　fiedler心肌炎，最先為fiedler於1899年提出，當初是指急性病因不明伴有進行性心力衰竭、可致急死的心肌炎。jaffe認為，孤立性心肌炎是不同原因引起的同一型別心肌間質的反應。現在認為，fiedler心肌炎是一種非特異性的心肌炎症，可能是由coxsachie b族病毒感染引起的一種暴發性心肌炎。屍檢病變主要累及心肌，表現為肌纖維間有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。病理形態學將fiedler心肌炎分為兩型：即瀰漫型和肉芽腫型。本例屬於瀰漫型。這種心肌炎的病程較短促，本例從發病到死亡僅40余天。

　　5　診斷與鑑別診斷

　　本病主要以心肌的炎症性病變，表現心肌間質水腫，淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤為其特點。隨著心功能的減退，可出現心臟代償性肥大和心腔擴張，本例先有左心衰，引起肺靜脈淤血，加上支氣管肺炎、肺動脈壓力增加，導致右心衰、右心室擴張，所以本例左右心室腔擴張，三尖瓣相對閉鎖不全。

　　在診斷本病時，需與下列心臟病鑑別：

　　（1）充血性心肌病：是指左心室心肌收縮力不足，心室腔擴張，以充血性心力衰竭為特徵。本病病因不明，可能與酗酒、營養缺乏、化學中毒、家族史有關。臨床上起病緩慢，逐漸發生心力衰竭症狀。

　　肉眼檢查：心臟增大，重量增加，以左心腔擴張顯著，而心室壁無明顯增厚，可有相對瓣膜閉鎖不全。鏡下：心肌纖維拉長，心肌細胞核大，深染，胞漿呈泡沫狀，心肌濁腫，橫紋不清晰，心肌間質中一般無炎細胞浸潤。

　　（2）風溼性心臟病：可表現為風溼性全心炎，病變主要侵犯二尖瓣、主動脈瓣，引起相應瓣膜的狹窄和閉鎖不全，並以左房擴大、肺淤血和右心衰為主要特點。病理改變：表現為瓣膜的腫脹、增厚或變性；慢性期瓣膜縮短或粘連，以及心肌、心外膜纖維的變性與滲出、增生，風溼小體形成。

　　（3）慢性肺源性心臟病：因肺的慢性疾病，引起功能和結構的改變，導致以右心室肥厚為主要病變的心肌病。病理形態：因長期肺迴圈阻力增加，引起右心代償性肥大為特徵，主要以右心室壁肥厚為主。

　　（4）高血壓心臟病：主要病變以左心室肥大，由於細、小動脈硬化，血壓持續升高，外周阻力增加，左心室代償性肥大，心臟重量增加。肉眼檢查：左心室壁肥厚，左室乳頭肌肉柱明顯增粗。鏡下：心肌纖維肥大。晚期左心室腔擴張，亦可發生心力衰竭。

　　6　臨床病理綜合分析

　　本例患者僅24歲，以胸悶、心悸、咳嗽20天入院。體檢：發現顏面、軀幹及上肢輕度水腫。心界向左擴大，心率快（116次/分），心尖區可聞及⒓sm雜音。腹平軟，肝脾（-），兩下肢不水腫。x線檢查：胸片見心界稍擴大，右胸腔大量積液，左胸腔及腹腔少量積液。超聲心動圖：（1）左心房、心室內徑增大，左心功能減退，提示病人入院時由於心肌炎，心肌收縮力減弱，存在著左心功能衰竭。入院後經強心、利尿，對症等有效治療，心肌收縮功能部分恢復，故曾有一度心衰症狀緩解。8月8日因併發支氣管肺炎，體溫上升到37.8℃，合併有膿毒血癥，引起肺內壓增高，使心臟後阻力進一步增加，再度出現心功能衰竭，故心悸、胸悶等症狀加重，並咳粉紅色泡沫粘痰，由於左心衰進而導致右心衰，表現肝腫大、頸靜脈返流徵（+）等症狀，最後因全心衰、膿毒血癥而死亡。

　　作者簡介：胡應光，男，40歲，主治醫師

　　收稿日期：1999-01-11