膽結石的治療方法有什麼

　　膽結石是世界範圍的常見病。同時在我們的身邊也是並不少見的一種疾病。一旦患有膽結石疾病，將會伴隨著嘔吐發熱等症狀。讓患者陷入極大的痛苦之中。下面就為大家詳細的講解一下膽結石的治療方法有什麼.

　　(一)治療

　　膽石症的治療目的在於緩解症狀，減少復發，消除結石，避免併發症的發生，急性發作期宜先行非手術治療，待症狀控制後，進一步檢查，明確診斷;如病情嚴重，非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。

　　1.非手術療法

　　主要適應證為：初次發作的青年患者;經非手術治療症狀迅速緩解者;臨床症狀不典型者;發病已逾3天，無緊急手術指徵，且在非手術治療下症狀有消退者，常用的非手術療法：主要包括臥床休息，禁飲食或低脂飲食，輸液，糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂，抗感染，解痙止痛和支援對症處理，有休克應加強抗休克的治療，如吸氧，維持血容量，及時使用升壓藥物等，經上述治療，多能緩解，待度過急性期後4～6周，再行確定性膽道手術，則可使患者免受再次手術的痛苦。

　　(1)控制飲食：脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息，在急性發作期，應禁食脂肪類食物，而採用高糖流汁飲食，富含膽固醇的食物，如腦，肝，腎，魚卵，蛋黃等，不論在膽石症的發作期或靜止期，均少食為宜，無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。

　　(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經控制飲食，休息，肛門排氣等治療而緩解症狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內容物，氣體，減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激，有利於膽汁的引流及排出，亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度，此外，還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥。

　　①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg，3～4h於舌下含服1次，亦可應用作用時間長的硝酸酯類控釋劑。

　　②阿托品：每次0.5mg皮下或肌內注射，每3～4小時肌內注射1次;或山莨菪鹼(654-2)20mg加入10％葡萄糖250ml中靜脈點滴，1～2次/d。

　　③鎮痛藥：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強痛定)50～100mg肌內注射，效果較好。

　　上述鎮痛藥與解痙藥合用，可以加強止痛效果，但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，有人認為膽絞痛與區域性前列腺素釋放有關，可予以吲哚美辛(消炎痛)治療。

　　(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有鬆弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易於排出，口服50％硫酸鎂10～15ml，3次/d，於餐後口服(有嚴重腹瀉者不宜採用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利於沖洗膽道，用於症狀緩解期並持續數週，可減少症狀復發;去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐後服用，此2種藥在膽道梗阻時不易採用，以免增加膽道壓力，在急性發作期膽石症患者，多伴有細菌感染，適當應用抗生素是必要的，抗生素的選擇應考慮其抗菌藥譜，藥物在膽汁中的濃度及其不良反應，常選用廣譜抗生素，尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)，最好按照細菌培養結果來選擇，若細菌感染的種類不明時，則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素，必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎症反應，增強機體應激能力。

　　(4)慢性病例的治療：可採用利膽劑，如去氧膽酸，牛膽酸鈉(膽酸鈉)，消炎利膽片，羥甲煙胺(利膽素)，膽樂等，同時注意飲食調節，多能控制發作，文獻報道：採用去氧鵝膽酸(CDCA)，熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結石縮小或消失，但用藥時間長(一般需半年～1年半)，大量應用能損害肝臟，停藥後結石又可復發，故對合適病例可試用。

　　(5)針刺，中醫中藥治療：已有報道對急性膽道疾病治癒率達88.2％，主要取穴為膽囊穴，陽陵泉，足三里，輔以肝俞，膽俞;重者加用中藥，透過辨證施治，採用舒肝理氣，利膽止痛，或清熱利溼，通裡攻下(常用藥有柴胡，黃芩，半夏，木香，玉金，木通，桅子，菌陳，大黃等)，透過治療，多數病例症狀可得到緩解，慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎，縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用，對膽管結石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯，主藥為金錢草30g，廣木香9g，枳殼9g，黃芩9g，大黃6g，隨症加減：高熱，黃疸，中毒症狀重者，加茵陳，柴胡，雙花，桅子，地丁等;胸悶，腹痛，腹脹嚴重者加芍藥，川棟，元胡，厚朴等;納差者選用陳皮，砂仁，雞內金，焦山楂，神曲，炒麥芽等;如噁心嘔吐加生薑，半夏，竹茹;腹痛劇烈加芒硝等，一般1劑/d，分2次服;如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個療程，酌情進行4～6個療程，其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關門)，造成膽汁貯留，膽道內壓力升高，40min後給予硝酸異戊酯，硫酸鎂，加針刺，電針，電極板等治療，使Oddi括約肌開放(即所謂開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內結石亦隨之排出，此法適應於：

　　①膽總管內直徑小於1cm的結石。

　　②肝膽管“泥沙”樣結石。

　　③肝內廣泛小結石，手術無法清除或經清除部分梗阻結石後仍有殘餘結石者。

　　④症狀輕，無嚴重併發症的較大結石。

　　⑤手術前後排出小塊結石，減輕膽道炎症，以利手術和防止結石復發。

　　⑥有其他嚴重疾病，不適於手術治療者，但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石，則不宜採用，非手術治療中應嚴密觀察病情，如病情惡化，中毒休克者，應及時手術治療。

　　(6)其他治療：膽石症的急性發作期伴膽道梗阻時，可出現黃疸及面板瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或應用去雙氫麥角鹼(氫麥角胺)1mg，還可考慮使用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平，苯巴比妥等，抗組胺藥也可止癢，但療效不理想，值得一提的是，考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果;另外，對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應注意補充維生素A，D，K等脂溶性維生素及鈣鹽，晚近報道應用阿片受體拮抗藥-納絡酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經驗不多。

　　(7)經皮肝穿刺膽道引流術(PTD)：對膽管嚴重梗阻或化膿性膽管炎者，可行PTD術，以引流膽道，降低膽道壓力，控制感染，減少病死率，贏得手術時間等。

　　(8)內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT)：此方法適應於直徑<3cm的膽總管結石，乳頭狹窄經ERCP證實伴有膽總管擴張，淤膽等，術後可自行排石，或以取石器械取出結石，同時可在膽總管內放置長引流管，行膽-鼻引流。

　　(9)體外震波碎石：此方法對膽囊結石效果差，雖可碎石，但不一定能排淨，仍有復發結石可能，況且有一定併發症，價格昂貴，膽管內結石可以試用。

　　2.溶石藥物治療

　　藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和區域性注射溶石藥治療。

　　(1)口服溶石藥物治療：口服溶石藥物治療膽石症，是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎的，所以僅對膽固醇性結石有效，對膽色素性結石和含鈣的結石基本無效，膽固醇在水中的最大溶度是200?g/L，在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態下，膽固醇的溶解度為20～40g/L，50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇，鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid，CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度，同時繼發性減少肝臟內膽固醇的分泌;鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成，而UDCA可減少膽固醇的吸收，還可誘導在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒，加速結石溶解，鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶石機制，鵝去氧膽酸(CDCA)單獨使用的溶石率較低，20％～40％，需服藥6～9個月，停藥後複發率達50％，長期服藥約1/4的病人出現肝炎，腹瀉和高脂血症等不良反應，建議治療劑量為非肥胖者12～15mg/(kg・d)，而肥胖者因膽道內膽固醇含量增加至18～20mg/(kg・d)，熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快，且毒副作用小，但價格較昂貴，其治療建議劑量為8～10mg/(kg・d);肥胖者需加大劑量，由於鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異，有人發現聯合用藥的溶石作用較兩者單獨用藥效率可提高50％，不良反應明顯減少，病人容易接受，聯合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6～8mg/(kg・d)，熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg・d)，療程1～2年，有效率達50％～90％，如連續治療9個月，仍未見明顯溶石效果，常提示結石不易溶解，對含鈣陽性結石患者，合併較重腸炎，以往患有肝病或糖尿病時則不宜應用。

　　(2)經皮，經肝膽囊置管藥物直接溶石：經皮，經肝膽囊置管及經十二指腸鏡置入鼻膽導管，將導管與膽石接觸，注入溶石劑進行溶石治療。

　　溶解膽固醇結石的藥物：

　　A.單辛脂(monooctanoin，MO)：是一種半合成植物油，區域性注入MO 5天開始出現溶石作用，此藥60％的病人出現不良反應，有劇烈腹痛，腹瀉，噁心，嘔吐及血清鹼性磷酸酶增高等，因本藥有黏稠度，故裝置需灌注泵，使灌注入膽囊內的藥物與結石充分接觸。

　　B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether，MTBE)：適用於膽固醇性膽囊結石的治療，尤其適合不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除術的患者，注入藥物1～5天開始出現溶石作用，其主要不良反應為腹痛，噁心，嘔吐，血管內溶血反應(藥物可能進入血管)，甚至出現急性腎功能衰竭等，若MFBE被誤注入肝實質內可導致肝細胞壞死。

　　②溶解膽色素結石的藥物：包括二甲基亞碸胺(DM50)，依他酸鈉(Na-EDTA)，六甲基磷酸鈉(Na-HMP)，苧烯，乙硫基乙酸等，體外實驗證實這些藥物均有一定的溶石作用，但因接觸溶石效果並不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床應用。

　3.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術

　　近年來治療內鏡的迅速發展，如內鏡下十二指腸乳頭切開取石(用氣囊或網籃取石)，碎石網籃碎石，經口膽道鏡直視下鐳射，液電及高頻電流碎石等對膽管結石的治療都取得良好的效果，使須做手術治療的患者免除了手術痛苦，尤其對不宜做手術或不能耐受手術的患者，提供了新的治療措施。

　　(1)十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)：首次內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)於1968年完成，5年後，內鏡下括約肌切開術(EST)作為一種非手術而又能有效地排出膽道結石的技術，也開始應用於臨床，在美國估計每年要做15萬例次括約肌切開術，其中大部分病例是為了排出膽道結石，亦可協助完成其他治療。

　　①EST的適應證：

　　A.膽總管結石：包括原發性，複發性膽總管結石或膽總管殘餘結石。

　　B.膽囊結石合併膽總管結石：可先行EST清除膽總管結石後，再行膽囊結石治療。

　　C.膽總管狹窄：EST可解除膽總管下端的狹窄而緩解症狀，並有利於膽囊結石的排出。

　　D.反覆發作的膽石性胰腺炎(或伴有膽囊結石)：EST可排出膽總管結石而阻止胰腺炎再發。

　　E.其他膽系疾病：包括膽道蛔蟲症，急性梗阻性化膿性膽管炎，壺腹部惡性腫瘤性梗阻及Oddi括約肌功能障礙等。

　　②EST的禁忌證：

　　A.上消化道狹窄致十二指腸鏡不能透過狹窄部到達十二指腸乳頭部者。

　　B.膽總管下端狹窄的長度經ERCP證實超出十二指腸壁段，EST達不到治療目的者。

　　C.凝血機制障礙者。

　　D.嚴重的全身性疾病，如心，腦，肝及腎臟功能嚴重受損或功能衰竭不能耐受EST者。

　　E.不能配合檢查治療者，如精神病患者。

　　③EST的併發症：

　　A.出血：出血多因切開時電凝不夠，切開過快過猛所致，一般出血可採用區域性噴灑止血藥物或全身應用止血藥物治療，大出血多由十二指腸後動脈損傷引起，區域性止血效果極差，應輸血並及時外科手術治療以降低病死率。

　　B.膽管炎：多因結石嵌頓後引起，近年來碎石網籃應用於臨床，結石嵌頓的發生率有所減少。

　　C.穿孔：發生穿孔多是切口超過膽管十二指腸壁段後所致，如發生穿孔應採用禁食，胃腸減壓，全身應用抗生素