房性心動過速（房速）的處理

　　房性心動過速(房速)

　　先心病合併房速多數為折返機制所致，通常稱為“房內折返性房速”(intra―atrial re- entrant tachycardia，iart)、“切口性房速”，少數房速為局灶性起源。多見於fontan、 murstard、setruing術後、asd修補術後，其中fontan術後發生率最高(約50％)。先心病患者存在解剖異常，可形成多種異常傳導通道，產生iart。折返中心解剖障礙區 (central obstacle)可以是切口、疤痕、補片、瓣環、低電壓區，折返傳導屏障(boljnda― ry)可能是腔靜脈人口、瓣環、終末嵴、切口疤痕本身或功能性傳導阻滯區，兩者之間形成一個或多個折返環關鍵峽部。其折返常見型別：圍繞三尖瓣環形成典型房撲，這是先心病合併房速最常見的型別；圍繞右房側壁切口、腔靜脈插管損傷處、房間隔補片等形成單個折返；“8”字型雙環(dual-loop)折返，激動圍繞三尖瓣環、右房側壁切口形成的折返。delaci_etaz等報道20例先心病房速患者電生理檢查結果，45個折返環分別與右房遊離壁切口(19個)、間隔部補片(8個)和三尖瓣環峽部(18個)有關。shah等報道5 例房缺修補術後併發雙環折返性房速，折返環分別環繞三尖瓣環(逆鐘向)及心房外側壁切口疤痕(順鐘向)。de groot等報道43例先心病矯正術後房速患者電解剖標測結果，標測到62個房速，其中10個為局灶性房速，提示心房異常傳導區域亦可為局灶性房速起源。

　　先心病外科手術後患者，出現心動過速，診斷要考慮為iart。iart體表心電圖 (ecg)圖形：①表現為典型房速；②表現為典型房撲或不典型房撲；③介於兩者之間。少數呈2：1或3：1房室傳導患者，因p波被qrs波、t波掩蓋，可誤診為竇性心律。先心病患者如有心外科手術史，任何一種心動過速ecg圖形均有可能是切割性大折返性房速。同一個患者，可能存在多個折返環，不同時期ecg圖形可能不一致。

　　先心病併發iart，往往於外科手術後數天～數年出現，反覆發作，或持續存在，可出現血流動力學障礙，房室運動不同步，可加重症狀，心動過速持續時間長，存在血栓栓塞危險，對某些先心病如fontan術後患者有時可能危及生命。因此，對此類患者應作相應的處理。處理方法包括藥物與非藥物法(導管射頻消融、抗心動過速起搏器、右心房迷宮手術)。

　　藥物應用方法與治療心臟結構正常室上性心動過速相同，常用藥物為工c類、＠唷 8阻滯劑等，但是，藥物效果往往欠理想，短期有效率約50％～70％，長期治療常因藥物副作用而不能耐受。

　　先心病併發iart，首選導管射頻消融治療。應用常規方法進行標測與消融：在x線透視下藉助多極電極導管、消融導管進行標測，於心房多部位行起搏拖帶標測，尋找 iart折返環關鍵峽部，於峽部放電消融，即時成功率雖達70 9／6～80％，但複發率高達 33％～53％。其原因可能在於：①先心病本身解剖結構較複雜，多極導管有時難於放置； ②解剖障礙區標測欠準確；③進行隱匿性拖帶時，體表ecg有時辨別欠清楚，影響關鍵峽部定位的準確性；④消融時未徹底阻斷峽部，存在“漏點”。然後應用三維電解剖標測系統(carto)進行標測與指導消融：該系統可將心內電生理資訊與解剖結構、心肌組織等空間資訊緊密地結合，實時重建心腔三維電解剖圖，對各種解剖障礙區如心房切口疤痕、瓣環、腔靜脈入口、補片、插管位置可作準確的標識。傳導圖可顯示折返途徑與解剖障礙(屏障)的關係，顯示最狹窄的峽部。結合隱匿性拖帶標測，更準確地對摺返環關鍵峽部進行定位，即時成功率達90％。nakagawa等採用該系統對16例患者進行標測及消融，結果顯示，激動圍繞疤痕或瓣環形成折返，標測到狹窄峽部(narrow chazme[)(寬 0．7～2．7cril，長0．6～5．0‘crrl)，選取“孤立性峽部”(isolated channel)作為靶點，放電 l～3次，心動過速即終止。導管消融遠期效果影響因素：先心病型別複雜與否、術中是否消融多個折返環、採用何種消融技術(常規方法或電解剖標測)、是否合併心房顫動 (房顫)。近來研究表明，冷鹽水灌注導管及電解剖標測一多層螺旋ct(carto―mel‘ge)的應用，可提高iart消融成功率。

　　抗心動過速起搏器的應用對合並心動過緩(快慢綜合徵)患者有一定的益處。透過心房起搏，可將心房率調至生理範圍，可減少房性期前收縮，降低iart發生率。起搏器可自動檢測房速併發放快速刺激，終止iart。stephenson等報道28例先心病合併房速患者接受抗心動過速起搏治療結果，隨訪中15例出現房速，14例被起搏器正確識別，167 次房速發作，90次被起搏器atp終止(54％)。

　　對先心病合併iart患者，上述治療均無效，若患者因其他原因如舊式fontan術 (房一肺動脈連線)轉為新式fontan術(腔靜脈一肺動脈連線)，術中可同時行右心房迷宮術治療iart，結果令人滿意，iart複發率相對較低。