雙分支阻滯的診斷

診斷：根據相關臨床表現及心電圖、心電向量特點診斷。

實驗室檢查：可出現原發疾病相關的實驗室檢查結果的改變。

其他輔助檢查：1.心電圖檢查

(1)右束支合併左前分支阻滯的心電圖特點：

①右束支阻滯圖形：a. v1、v2 導聯呈rsr′、rsr′、rsr′或m 型qrs 波，r′波通常高於r 波(偶可呈寬而有切跡的r 波)。b.　v5、v6 導聯呈rs 型，s 波增寬(成人s 波寬於r 波，或s＞40ms)。c. qrs 時限≥0.12s。

②左前分支阻滯特點：a.電軸左偏－45°～－90°。b.avl 導聯呈qr 型(圖1)，、avf 呈rs 型。

(2)心電圖的四種型別：

①永續性右束支阻滯合併永續性左前分支阻滯：即永續性雙分支阻滯。

②永續性右束支阻滯合併間歇性左前分支阻滯：心電圖表現為右束支阻滯和左前分支阻滯合併右束支阻滯不定時地輪流出現。

③間歇性右束支阻滯合併永續性左前分支阻滯：心電圖表現為左前分支阻滯和左前分支阻滯合併右束支阻滯不定時地輪流出現。

④間歇性右束支阻滯合併間歇性左束支阻滯：即間歇性雙分支阻滯，心電圖表現為正常心電圖、右束支阻滯、左前分支阻滯、右束支阻滯合併左前分支阻滯四種圖形不定時、不規律地輪流出現。

(3)心電圖的特殊型別：

①右束支阻滯合併左前分支阻滯時，出現〉劑很深的s 波，甚至可伴電軸右偏。可見於：

a.右束支阻滯程度重而左前分支阻滯程度輕。

b.右束支阻滯伴二度⑿妥笄胺種ё柚汀４艘追⑸於伴有橫面心臟逆鐘向轉位的矮胖患者。當〉劑s 波過深時，心電軸右偏導致合併的左前分支阻滯易漏診。

②右束支阻滯合併左前分支阻滯時，出現〉劑的s 波變小或消失：當右束支阻滯伴重度左前分支阻滯時，重度左前分支阻滯可導致在左心室內由右向左的qrs 終末向量將右束支阻滯的由左向右的附加環向量大部分抵消，使〉劑s 波變小或消失，導致肢導聯上右束支阻滯圖形變為不典型。甚至類似左束支阻滯圖形，呈“肢導聯偽裝成左束支阻滯的完全性右束支阻滯”。有時v5、v6 導聯的s波也消失。〉劑s 波抵消的程度與左前分支阻滯的程度呈正相關。

③偽裝性束支傳導阻滯：是右束支阻滯合併左前分支阻滯的不典型心電圖改變，又稱右束支阻滯伴偽裝性左束支阻滯。它是右束支阻滯合併左前分支阻滯或室內終末傳導延緩或左心室肥大或前壁心肌梗死的多種組合，而絕大多數是由右束支阻滯合併左前分支阻滯所致。偽裝性束支傳導阻滯有兩種型別：

a.標準導聯偽裝性束支傳導阻滯：心電圖特點：a.心前區導聯呈右束支阻滯圖形。b.肢導聯呈左束支阻滯圖形：具有左前分支阻滯的某些表現，如深的s、s！５劑無r′波,〉劑無s 波或s 波非常小，q 波可有可無。c.電軸常為-60°～-75°。

b.心前區導聯偽裝性束支阻滯：心電圖特點：a.右心前區導聯示右束支阻滯圖形；b.左心前區導聯示左束支阻滯圖形。如果心前區導聯偽裝性束支傳導阻滯無左前分支傳導阻滯的參與，其qrs 電軸無異常左偏。上述兩種型別可在同一份心電圖上出現。高度左前分支阻滯可以抵消右束支阻滯的部分改變。

④右束支阻滯合併左前分支阻滯伴下壁心肌梗死：當右束支阻滯伴下壁心肌梗死圖形中、５劑有特別深的q 波，很可能提示同時合併左前分支阻滯(圖2)。

(2)右束支合併左後分支阻滯心電圖特點：

①胸導聯呈現右束支阻滯圖形：a.v1、v2 導聯呈現rsr＇、rsr＇、rsr＇或m 型qrs 波，r＇波通常高於r 波(偶呈一寬而有切跡的r 波)，s 波常較小。b.　v5、v6 導聯呈rs 型，r 波振幅偏低，s 波增寬(成人s 波寬於r 波，或s＞40ms，其終末部分模糊)。c.qrs 時間≥0.12s。

②肢導聯呈現近似左後分支阻滯圖形：a.心電軸＋90°～＋180°，多數在120°左右(應排除其他病因引起的電軸右偏)。b.呈現sqＬ氐悖即　avl 導聯呈rs 型，、！avf 導聯呈qr 型或qrs型(！avf 導聯q 波為必要條件)且q 波≤0.04s。r 波末端鈍挫。c.、！avf 導聯r 波振幅高：此為右束支阻滯合併左後分支阻滯的典型表現之一，系兩者同向的qrs 向量相加的表現。肺氣腫或右心室肥厚時無此表現。此表示左後分支阻滯的程度屬完全性或高度性。r 波振幅高者易發展為三度房室傳導阻滯。

(3)左前分支阻滯合併左後分支阻滯心電圖表現可有下列幾種：

①呈現完全性左束支阻滯：當左前分支、左後分支同時發生三度阻滯時，心電圖呈現完全性左束支阻滯圖形，此時很難與左束支主幹發生的三度阻滯所致的完全性左束支阻滯圖形鑑別。只有在左前分支阻滯合併左後分支阻滯呈現完全性左束支阻滯圖形的前後。出現過左前分支阻滯或左後分支阻滯圖形，或出現左前分支阻滯與左後分支阻滯圖形交替出現者方可診斷為左前分支阻滯合併左後分支阻滯。而單純的完全性左束支阻滯則無上述表現。有人認為，當左束支主幹發生三度阻滯(亦即傳導完全中斷)時，其qrs 時間常≥0.14s；當qrs 時間在0.12～0.13s 時多為左前分支阻滯合併左後分支阻滯。

②呈現完全性左束支阻滯伴顯著電軸左偏：此為左前分支阻滯比左後分支阻滯嚴重所致。但也可能為一度左束支主幹阻滯合併三度左前分支阻滯所引起。

③呈現完全性左束支阻滯伴顯著電軸右偏：此為左後分支阻滯比左前分支阻滯程度嚴重所致。關於左束支主幹發生傳導延緩合併一側分支阻滯時，能否從心電圖上診斷，目前尚無定論。

(4)左前分支阻滯合併左中隔支阻滯心電圖特點：

①肢導聯表現為左前分支阻滯圖形：〉劑呈rs 型，avl 導聯呈qr 型，、！avf 導聯呈rs 型。

②心前區導聯表現為左中隔支阻滯圖形v1～v6 導聯均呈rs 型：v1～2 導聯r/s＞1，rv2＞rv6，v5～6 導聯無q 波。

2.心電向量圖特點

(1)右束支阻滯合併左前分支阻滯心電向量圖：其特點是橫面表現為右束支阻滯，額面表現為左前分支阻滯，互不掩蓋。

①橫面：根據右束支阻滯程度的不同，qrs 環的迴心支及轉向可有差異，如下：

a.右束支阻滯程度較輕時：環的迴心支向前移位也較輕，環仍呈逆鐘向轉位，執行緩慢的終末附加環位於右後。

b.右束支阻滯的程度較重時：環的迴心支則向前移，可與離心支交叉成“8”字形。

c.右束支阻滯程度極重時：環的迴心支完全移至離心支的前方，致使qrs環作順鐘向轉位。執行緩慢的終末附加環也移到了右前方。

②額面：qrs 環仍具有左前分支阻滯特點，即起始向量向右，環呈逆鐘向轉位，環體向左上方展開，最大qrs 向量和半面積向量朝向左上方，致電軸顯著左偏。由於同時存在右束支傳導阻滯，故迴心支執行緩慢且曲折，形成終末附加環(圖3)。

③右側面：qrs 環體位於前上方，起始向量指向前下，環多呈逆時針轉向，也可呈“8”字形或順時針轉向。

④st、t 向量：為繼發性，朝向左、後下方。如果左前分支阻滯程度嚴重，20ms 之後的qrs 向量極度偏向左後上方，而且qrs 環的最大向量出現時間延遲，可以抵消右束支阻滯時所產生的終末朝右、朝前的向量；如果再同時有下壁的心肌纖維化，使額面中的向下向量消失，於是在肢導聯的圖形可以變得和左束支阻滯時的一樣，稱為肢導聯中被掩蓋的右束支阻滯。也即偽裝性束支阻滯的心電向量圖特點。右心室肥厚合併左前分支阻滯時可呈現類似上述右束支阻滯合併左前分支阻滯的心電向量圖圖形，但不同之處是前者在三個面上均無執行緩慢的終末附加環。

(2)右束支阻滯合併左後分支阻滯心電向量圖特點：心室的除極順序是從左前分支分佈的心肌開始的。早期和中期的除極順序和單純的左後分支阻滯相似，即除極向量由左前上轉向右後方；晚期的除極向量朝向右前，和單純右束支阻滯相同。故qrs 環的中部以前的0.06s，向量的改變是左後分支阻滯所致，終末向量的改變是右束支阻滯所致。心電向量圖的特點如下(圖4)：

①橫面：qrs 環多數仍呈逆時針轉，或呈“8”字形，環體多顯著偏前、偏右，執行緩慢的終末附加環多在右前方。

②額面：qrs 環呈順時針轉，起始向量多向左，環體向下、向右，在右下象限面積＞總面積的50%，最大向量向下、偏右或偏左。執行緩慢的終末附加環多位於右下方。qrs 主環將明顯向垂直方向偏移。

③右側面：qrs 環大部分在下方，轉向不定，終末執行緩慢的附加環多在前上方。

④st、t 向量：為繼發性，朝向左、後、下方。

(3)左前分支阻滯合併左中隔支阻滯心電向量圖特點：

①橫面：表現為左中隔支阻滯圖形。qrs 環初始向量向前，繼之向左，呈逆時針轉向，qrs 環左前象限面積大於總面積的2/3，終末向量在右後方。t 環呈逆時針轉向。

②額面：表現為左前分支阻滯圖形。qrs 環初始向量向下，繼之水平向左呈逆時針轉向，環體寬大，主體位於左上象限。終末向量在右上方。執行稍遲緩，t 環呈順鐘向轉。

③左側面：qrs 環初始向量向前下方，呈順時針轉，qrs 環主體部在前上方，且多與正常執行方向相反。qrs 環在y 軸之前的面積大於總面積的2/3，終末向量在後上方，執行略遲緩。t 環呈逆時針轉向，與qrs 環反向。