急性血源性骨髓炎病人護理

　　急性血源性骨髓炎是指骨組織肥到細菌侵襲而引起的急性炎症。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，常發生於兒童骨生長最活躍時期，感染部位多在脛骨、股骨、肱骨及橈骨等。可出現不同程度的感染中毒症狀、區域性炎性表現、患肢功能障礙，易發生病理性骨折。治療以積極抗炎、手術（開窗引流）為主，輔以全身與區域性治療。常見護理問題包括：①恐懼；②軀體移動障礙；③自理缺陷；④高熱；⑤營養不足；⑥有發生褥瘡的危險；⑦有傷口引流不暢和逆行感染的可能；⑧潛在併發症--心肌炎、心包炎、肺膿腫；⑨潛在併發症--病理性骨折；⑩知識缺乏：出院後自護知識。

　　一、恐懼

　　二、軀體移動障礙

　　三、自理缺陷

　　以上一～三均參照"骨科病人一般標準護理計劃"中的相關內容。

　　四、高熱

　　相關因素：細菌黴素吸收。

　　主要表現：寒顫，繼而體溫>39℃，伴煩躁不安、嘔吐、譫妄與驚厥。

　　護理目標：

　　1 病人體溫有所下降或接近正常。

　　2 病人未發生高熱。

護理措施：

　　1 配合醫師儘快明確致病毒。

　　（1）在寒顫高熱期抽血培養，或初診時每隔2小時抽血培養1次，連續3次，以提高細菌培養陽性率。

　　（2）區域性膿腫分層穿刺，及時送檢標本行細菌培養加藥敏的檢測。

　　2 根據藥敏遵醫囑使用抗生素：

　　（1）注意配伍禁忌。

　　（2）瞭解藥物在血中的濃度和半衰期，合理安排用藥時間。

　　（3）觀察藥物有無變態反應、毒性反應及治療效果。

　　（4）警惕發生雙重感染，如偽膜性腸炎和真菌感染的腹瀉。

　　3 對症處理：參照"骨科病人一般標準護理計劃"中的相關內容。

　重點評價：

　　1 病人體溫是否下降趨於正常。

　　2 病人是否感覺舒適，無口腔炎等高熱併發症發生。

　　五、營養不足

　　相關因素：

　　1 潛在營養不良。

　　2 病後營養不良。

　　（1）機體代謝率增高：高熱。

　　（2）感染。

　　（3）食慾不振。

　主要表現：

　　1 食物攝入絕對或相對不足。

　　2 體重低於標準體重的20%。

　　3 三頭肌皮褶厚度、上臂中圍值均小於正常值的60%。

　　4 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低於正常。

　護理目標：

　　1 病人能攝入足夠的營養食物。

　　2 病人營養狀態有所改善。

　　護理措施：

　　1 與病人及其家屬一起尋找導致營養不良的原因，以便改善營養狀態。

　　2 瞭解病人的進食習慣，包括喜好的食物、口味及進食時間等。

　　（1）儘量選擇適合病人口味的食物，小兒多食酸奶。

　　（2）鼓勵少食多餐，注意食物色、香味。

　　3 為病人提供潔淨，清新的進餐環境。

　　4 向病人及其家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。

　　5 遵醫囑使用支援療法：少量多次輸新鮮血、氨基酸、白蛋白等。

　　重點評價：

　　1 病人營養狀況是否改善。

　　2 改善病人營養狀況的護理措施是否適合個體。

　　六、有發生褥瘡的危險

　相關因素：

　　1 營養不良，體質虛弱。

　　2 沖洗液外漏。

　　3 大小便汙染。

　　4 區域性受壓時間長。

主要表現：消瘦、活動受限、大小便不能自理、傷口沖洗不通暢。

　護理目標：

　　1 病人未發生褥瘡。

　　2 病人及家屬配合面板護理。

護理措施：

　　1 加強營養。

　　2 保持沖洗引流通暢，異常時報告醫師酌情處理，及時更換浸溼之敷料、床單位用物，保持面板清潔、乾燥，床單位整潔。

　　3 小兒用"尿不溼"接大小便，及時擦拭汙染的面板。

　　4 每2-3小時翻身按摩1次。

　重點評價：

　　1 病人是否存在發生褥瘡的高危因素。

　　2 病人及家屬是否配合面板護理。

　　3 病人是否出現了褥瘡。

　　七、有傷口引流不暢和逆行感染的可能

　　相關因素：

　　1 引流管扭曲受壓。

　　2 血凝塊、膿渣堵塞。

　　3 傷口沖洗、引流裝置被汙染。

　　4 機體抵抗力低下。

　主要表現：

　　1 傷口引流管引流出的引流量少於沖洗液量，傷口區域性腫脹明顯或敷料滲溼，甚至浸溼床單位。

　　2 引流液混濁，細菌培養有新的菌株。

　護理目標：

　　1 病人及家屬能配合維持傷口引流通暢。

　　2 病人傷口引流通暢。

　　3 病人傷口無明顯逆行感染。

　　護理措施：

　　1 向病人及其家屬說明維持傷口沖洗和引流通暢的重要性：鑽孔或開窗引流術後行大量抗生素液持續沖洗，是儘快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。

　　2 妥善固定沖洗、引流裝置，防止鬆動和脫出。

　　（1）擰緊各連線接頭。

　　（2）翻身時妥善安置管道，以防脫出。

　　（3）躁動病人適當約束四肢，以防自行拔出。

　　3 保持傷口部位的沖洗管位置在引流管之上，以利引流。

　　4 沖洗管液瓶高於傷口60-70cm，引流袋低於傷口50cm，且引流管宜與一次性負壓引流袋相連，並保持負壓狀態，以維持通暢。

　　5 鑽孔或開窗引流術後24小時內快速（以流水樣）灌洗，以後每2小時快速沖洗1次，維持沖洗直至引流液清亮（一般是留置3周，體溫下降，引流液連續3次培養陰性）為止。沖洗液隨著引泫液顏色的變淡逐漸減量。

　　6 觀察和記錄引流液的質、量及色，保持出入量的平衡。

　　7 出現滴入不暢或引流液流出困難，應檢查是否有血（膿）凝塊堵塞、管道受壓扭曲，及時處理，以保證引流通暢。

　　8 及時更換沖洗液，傾倒引流液，沖洗的裝置每日更換，防止發生逆行感染。

　　重點評價：

　　1 病人沖洗引流裝置是否通暢。

　　2 病人是否發生了逆行感染。

　　八、潛在併發症--心肌炎、心包炎、肺膿腫

　　相關因素：

　　1 細菌毒素吸收後敗血症。

　　2 轉移性膿腫。

　　主要表現：脈搏增快、心律不齊、呼吸急促、血壓下降、咳膿痰。

　　護理目標：

　　1 病人未發生心肌炎、心包炎、肺膿腫。

　　2 病人出現心肌炎、心包炎、肺膿腫時被及時發現並採取相應措施。

　　護理措施：

　　1 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及有無咳嗽、咳痰性質，警惕併發：

　　（1）心肌炎：脈搏細數，心律不齊、早搏等。

　　（2）心包炎：血壓下降、心包有積液、端坐臥位後症狀減輕。

　　（3）肺膿瘍：咳嗽、咳膿痰、呼吸困難等。

　　2 嚴格控制小兒輸液滴速，謹防肺水腫的發生。

　　3 一旦出現心肌炎，宜低鹽飲食，限制水的攝入，以免加重心臟負擔。

　　4 出現肺部感染時，採用半坐臥位，以利於咳痰、排痰。

　　重點評價：

　　1 病人是否出現了心肌炎、心包炎、肺膿腫。

　　2 病人一旦出現上述併發症，是否得到了相應處理。

　　九、潛在併發症--病理性骨折

　　相關因素：

　　1 骨破壞。

　　2 區域性缺乏保護。

　　3 行動受限。

主要表現：肢體腫脹厲害，區域性疼痛明顯，活動受限，一旦出現"卡嚓"音，表示有骨折。

　　護理目標：病人患肢得到妥善的制動與保護而未發生病理情骨折。

　　護理措施：

　　1 抬高患肢：有利於靜脈迴流，減輕腫脹。

　　2 限制患肢活動：用石膏託或面板牽引。

　　3 搬動患肢時動作輕巧。

　　4 觀察鄰近關節是否出現紅、腫、熱、痛，身體其他部位有無病灶轉移，警惕骨組織感染後發生骨質疏鬆及破壞而骨折。

重點評價：

　　1 病人患肢是否得到了制動與保護。

　　2 病人是否發生了病理性骨折。

　　十、知識缺乏：出院後自護知識

　相關因素：

　　1 未接受過專業教育。

　　2 病人年齡小，不懂得自護。

　主要表現：病人出院前，病人及其家屬不知道出院後護理常識。

　　護理目標：病人及其家屬掌握出院後自護知識。

　　護理措施：

　　1 向病人及其家屬說明出院後自護的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能徹底控制、機體抵抗力差、生活條件及衛生狀態差，有可能轉為慢性，以致遷延不愈。

　　2 指匯出院後自護知識。

　　（1）堅持使用抗生素至體溫正常後2周，以鞏固療效，防止轉為慢性。

　　（2）加強營養，增強機體抵抗力。

　　（3）改善衛生條件。

　　（4）若傷口癒合後又出現紅、腫、熱、痛、流膿等則提示轉為慢性，需及時診治。

　　（5）防止過早負重，需x拍片證實病變已恢復正常時才能開始負重，以免發生病理性骨折。

　　（6）在慢性骨髓炎期，也應避免患肢用力過重，以防病理情骨折。

　重點評價：病人及其家屬是否瞭解出院後自護的知識。