非均勻脂肪肝的影像學診斷

　　非均勻脂肪肝是脂肪肝的常見形式之一，多侷限於一葉或數葉，呈扇形或不規則形，病灶常延及肝臟表面;少數可呈球形或結節狀，影像檢查易與實質腫瘤相混淆，為影像學鑑別的難點。本文針對非均勻脂肪肝的影像學特點做一介紹。

　　1 超聲診斷

　　b超可檢出脂肪含量達30%以上的脂肪肝。對脂肪含量達50%以上者，超聲診斷的敏感性可達90%。近來國內外有學者研究，把回聲資料進行量化,可對脂肪變性程度甚至病灶性質進行準確判斷。b超對脂肪肝的敏感性和準確度低於ct，但簡便易行，無放射性，目前仍為脂肪肝的常用診斷方法，並廣泛用於流行病學調查。

　　非均勻脂肪肝多侷限於一葉、數葉呈不規則分佈，少數呈球形。脂肪浸潤與非浸潤區混雜相間。b超聲像改變主要為透聲性下降，近探頭區回聲增強，遠端衰減。

　　1.1 局灶浸潤型：呈區域性高回聲或相對高回聲區，邊緣清楚，但不規則，似血管瘤。有時高回聲佔肝的一段或一葉。

　　1.2 瀰漫性非均勻型：脂肪浸潤佔肝實質的大部分，呈高回聲，不均勻，邊緣不規整，其間夾雜正常或接近正常的肝組織，呈島狀相對低迴聲區(肝島)。如未重視周圍肝臟回聲的增強，易將肝島誤為“病灶”。

　　局灶脂肪肝和脂肪肝中的肝島均須與佔位病變鑑別，前二者無佔位效應，血管通行正常，對周圍結構無推移擠壓現象。間歇二次諧波成像聲學造影對局灶病變與腫瘤的鑑別較有價值，造影后，原發性肝癌和肝轉移瘤組織回聲增強，腫瘤內的異常增生血管清楚顯示，呈“蜘蛛網”狀。鑑別困難時，可考慮ct或核素掃描等檢查。　　

　　2 ct診斷

　　ct對脂肪肝的敏感性好，準確性高，測其ct值多可明確診斷，不同ct掃描技術的應用更有利於鑑別診斷。平掃時正常肝ct值一般比脾高6～12hu。脂肪浸潤區ct值下降，與脾之密度關係異常甚至倒置。肝內脂肪沉積量與其ct值呈負相關，存在相對線性關係。脾臟ct值較固定，肝/脾ct值之比可作為評價脂肪沉積量的參考指標，亦可作為療效評價和隨訪的依據。

　　2.1 局灶脂肪肝：常發生於鐮狀韌帶附近，又可分為: ①小片狀脂肪肝，ct平掃呈小片狀或條片狀低密度病灶，密度較均勻，邊緣清楚或欠清;②結節狀脂肪肝較前者少見，ct平掃及常規增強均呈結節狀或球形低密度灶，邊緣清，內無密度更低區。

　　局灶脂肪肝需與局灶佔位病變相鑑別，其特徵如下：①病灶多非球形，密度較均勻，邊界多欠清。增強後病灶周圍無強化環，邊緣仍欠清。腫瘤多呈球形，密度多不均勻，增強掃描，腫瘤邊緣或內部多有不均勻強化，其內血管形態及走行異常。②無佔位效應，其內血管形態、分佈無異常。位於肝包膜下者，肝緣無侷限性隆起。③增強掃描，ct值低於周圍肝組織，呈相對低密度，動態掃描時間密度曲線與正常肝相似;而肝癌病灶呈非同步變化，動脈期明顯強化，門脈期呈低密度。

　　2.2 瀰漫性非均勻脂肪肝：① 瀰漫小灶性脂肪肝ct平掃和常規增強見瀰漫多灶性、小斑片狀低密度影，邊緣欠清。主要須與瀰漫型肝癌鑑別，後者為瀰漫性分佈的小結節，結節大小不等或有融合，密度不均勻，血管形態及走行異常。② 脂肪肝中的肝島在瀰漫性脂肪肝或大片脂肪肝病灶中，有時可見島狀正常或脂變較輕區域，呈相對高密度影。為結節狀、新月型或不規則型，邊界清。平掃時ct值接近正常肝。

　　3 mri診斷

　　常規mri對本病不敏感，且缺乏定量指標，僅憑常規mri診斷本病較難。有研究證明，mri訊號受肝內脂肪影響極小;mrs(magnetic resonance spectroscopy)則較敏感，mrs訊號與肝內脂肪沉積呈線性相關，有利於脂肪肝的檢出，但技術複雜，臨床應用少。自旋迴波脈衝序列(se)對脂肪肝的敏感性較低，不利於脂肪肝的發現，但可用於與肝腫瘤的鑑別。

　　氫質子化學位移成像(chemical shift imaging)對脂肪肝的敏感性較高。目前應用的有三維化學位移成像和dixon二維相位對比成像。三維化學位移成像能較好的區分脂肪和正常肝組織，其顯示的脂肪肝訊號強度與肝內脂肪含量密切相關。但空間解析度較低，結構顯示欠清,並不常用。dixon成像空間解析度較高,且可對肝內脂肪進行定量評價，不但可用於脂肪肝的診斷，還可提高脂肪肝中轉移瘤的檢出率。csi成像尚可區分包含黑色素、血塊或脂肪的肝腫瘤。

　　相位成像和脂肪飽和技術對脂肪肝的發現均有價值。比較se t1加權影象與脂肪抑制或相位成像，常有助於非均勻脂肪肝與腫瘤的鑑別。另有報道在高磁場時(1.5t)採用stir(short inversion time inversionrecovery sequences)序列對局灶脂肪肝和轉移瘤鑑別也有一定價值。

　　局灶脂肪肝與肝癌和轉移瘤的鑑別特點如下：① 在se t1加權影象上，脂肪肝可呈略高訊號，而肝癌和轉移瘤多呈低訊號;② 在se t2加權影象上，脂肪肝多呈等訊號，肝島顯示不清，而肝癌和轉移瘤則呈高訊號;③ dixon成像時脂肪肝訊號顯著低於正常肝實質，而肝癌和轉移瘤呈高訊號,與脾臟訊號相仿;④(1.5t)stir序列影象上，脂肪浸潤區相對於正常肝實質呈等訊號或低訊號，肝轉移瘤呈高訊號。此外，正相(ip)及反相(op)gre(gradientecho)序列的使用能地將其予以鑑別,此時脂肪肝的op影象為低訊號，ip影象為等或稍高訊號;轉移瘤的op影象為較高訊號。

　　4 放射性核素掃描

　　由於放射性藥物的選擇性分佈，核素閃爍掃描可提供肝病的獨特資訊。

　　4.1 133xe成像：xe脂溶性高，在肝臟滯留量與細胞內脂肪含量相關。所以，xe成像與脂肪浸潤程度相關,有利於非均勻脂肪肝的發現。

　　4.2 99mtc肝掃描：99mtc硫膠體在體內分佈於網狀內皮組織，該成像基本不受脂滴影響。多數佔位病變，包括原發腫瘤、轉移瘤等，因病灶kuppfer細胞減少，會出現影象缺損;而灶性結節狀增生則呈膠體吸收增加的表現;如影象正常則可有力地排除以上病變。該成像，尤其是99mtc膠體spect(單光子發射計算機斷層成像)法，有重要鑑別價值。

　　4.3 99mtc rbc成像：對肝血管瘤有高度特異性，並能顯示其他局灶病變的血管特徵,對局灶超聲異常尤其脂肪肝中的局灶病變有重要診斷價值。　　

　　┆133xe成像單獨使用對確定脂肪肝的價值有限，但與99mtc硫膠體成像及99mtc rbc掃描聯合使用可增加對非均勻脂肪肝的特異性。另有報道認為，行99mtc gsa(半乳糖人血白蛋白)肝掃描可對脂肪肝進行定量評價。

　　核素掃描對脂肪肝的診斷價值不及b超和ct，但對後二者是有力的補充，可從不同方面闡明病灶的性質。當後二者對非均勻脂肪肝與佔位病變的鑑別有困難時，輔以核素檢查可明確診斷。核素檢查價廉，易操作，無侵入性，國外使用較多。但敏感性較低且有放射性，國內使用少。

　　5 血管造影

　　血管造影對脂肪肝不敏感，各型別脂肪肝血管造影一般無異常表現。但此法可用於局灶病變的鑑別診斷，能明確顯示有血管分佈異常的各種病灶，如腫瘤、膿腫等。該檢查價廉，但有損傷性及放射性，並可能漏診位於周邊的小病灶，臨床應用不多。　

　　6 結語

　　在b超上非均勻脂肪肝的聲像改變缺乏特異性，目前多用於脂肪肝的篩查和流行病學調查。ct診斷脂肪肝的敏感性及準確性均較好，又有ct值這樣的定量指標可對脂肪沉積量進行評價，對局灶脂肪肝與肝腫瘤的鑑別能力明顯優於b超。常規mri缺乏ct值那樣的定量指標，對本病的診斷不如ct敏感，且費用昂貴，方法複雜，使用受到一定限制。國內外學者多認為，懷疑本病時應首選ct而非mri。但當ct難以區分局灶脂肪肝或肝島與肝腫瘤時，可進一步做mri檢查，結合se t1/t2加權影象及 dixon成像等技術可以鑑別。核素掃描及肝動脈造影的敏感性均不如b超和ct，且有一定放射性或/和創傷性，但可用於局灶病變或肝島的鑑別診斷。尤其核素檢查有一定特異性，有重要的鑑別診斷手段。