變異型心絞痛基本常識

　　變異型心絞痛（variantangina;va）也稱血管痙攣性心絞痛（vasospasticangina;vsa），它的本質是冠脈痙攣，其發病機理尚不明確，自主神經張力的異常改變和冠脈內皮細胞功能失調是發病機理的兩個重要方面。對冠脈痙攣的細胞內機制的深入研究將有助於發病機理的闡明。1959年，prinzmetal描述一種心絞痛，其特點是心絞痛發作在午夜或靜息狀態下，心電圖st段上移，認為可能的原因是冠脈痙攣，這類心絞痛後來稱為變異型心絞痛，冠脈痙攣也在臨床和科研工作中得到證實。近二十餘年，有關va的研究很多，但是，發病機理仍然是不確定的［1］。自主神經張力的異常改變以及冠脈內皮細胞功能失調都有不一致甚至矛盾的結論。新近，對冠脈痙攣的細胞內機制也進行了研究。

　　1自主神經張力的異常改變

　　交感神經活動增強的作用。冷加壓試驗是一種交感神經反射性刺激因素，能促發冠脈痙攣［2］。raizner等［2］選擇35位胸痛綜合徵的病人接受冠脈造影並作冷加壓試驗，在一分鐘的冷加壓刺激中，主動脈收縮壓升高而心率並無有意義改變，痙攣和非痙攣患者之間，對於冷加壓刺激的基本引數、血流動力學反應無明顯差別。冠脈造影的定量分析顯示，對冷加壓試驗的反應，每組病人正常冠脈各段的管腔直徑明顯縮小，但va患者最明顯，在一些患者中，冷加壓試驗能激發區域性冠脈痙攣。suematsu等［3］報道vsa患者全天的血漿去甲腎上腺素濃度比對照組高，在0：00～12：00點鐘之間尤其高，這可能意味著vsa患者夜間交感神經活動的水平比對照組高。

　　心率質譜分析已被用作分析自主神經活動的無創性手段［4，5］。心率質譜分為兩個成份，低頻成分（lf）作為隨著迷走神經調節的交感神經活動的指數，高頻成份（hf）是作為副交感神經活動的特異性指數。yoshio等［4］用該方法分析37個病人和11個對照，所有患者經冠脈造影未顯示器質性狹窄。從每次心絞痛發作前30分鐘到發作，每隔5分鐘計算一次低頻對數值和高頻對數值，結果，從5到0分鐘之間低頻對數值比其它間隔大，而10到5分鐘及5到0分鐘之間的高頻對數值均比30到25分鐘的值大。這些資料表明，在夜間變異型心絞痛發作前10分鐘，副交感神經活動增加，而隨著迷走神經調節，在發作前5分鐘，交感神經活動增加，也就是說，交感神經的高反應性可能觸發了冠脈痙攣。同樣，yamasaki等［5］的研究結果顯示，vsa患者和正常對照之間心率變異性的hf無顯著差異，也就是說，vsa患者可能和正常人一樣，24小時副交感神經活動相同。hayano等［6］研究了冠狀動脈疾病的質譜分析，隨著冠脈造影所見的冠脈狹窄的嚴重程度增加，hf-ccv減少，說明冠狀動脈疾病與迷走神經活動有聯絡。而vsa患者的心臟副交感神經活動則與正常人沒有不同，表明vsa患者的自主神經活動不同於器質性冠脈狹窄的病人，因而，交感神經張力增高以及交感神經優勢可能在vsa的發病機理中起重要作用。在夜間容易發作va，實際上可能是在rem睡眠期間，透過短暫的腎上腺素能激動而觸發［7］。在有冠狀動脈狹窄的動物，rem睡眠能引起冠脈血流的進一步減少，可能這一睡眠期間交感神經活動增加，在正常人，rem睡眠與交感神經活動的加深相聯絡，同時伴有肌肉張力的改變。

　　交感神經的活動性增高雖然在vsa的發病機理中起作用，但另一些研究認為，副交感神經的活動性增高以及交感-副交感的平衡失調可能在vsa的發病機理上起重要作用。乙醯膽鹼（ach）是副交感神經的神經遞質，冠脈內注入ach引起冠脈痙攣甚至發生在明顯血流動力學變化的情況下，而血流動力學變化很明顯時，對側冠狀動脈也不發生痙攣，這表明，冠狀動脈痙攣是直接由ach的膽鹼能效應引起的［8］。冠脈內注入酚妥拉明（一種α腎上腺素能阻滯劑），並不抑制ach誘導的冠脈痙攣，而先給予阿托品（一種抗膽鹼能藥）的病人，冠脈內注入ach則不能誘導冠脈痙攣。lanza等［9］透過心臟質譜分析發現，在va患者心肌缺血的心電圖表現前2分鐘，hf減少，提示迷走神經活動減少，這或許是觸發自發性冠脈痙攣的機制的一部分，或許是由其它縮血管因子誘發痙攣的一個條件。這與yoshio等［4］的研究結果不同，即在st段抬高之前數分鐘，lf、hf成份均增加。儘管st段上升的峰水平，迷走神經的活動最可能繼發於缺血誘導的機械和化學性刺激，但仍不排除這樣的可能，即在st段抬高期間觀察到的腎上腺素能激動可能與缺血相聯絡，至少是部分有因果聯絡，而不僅僅繼發於缺血。因而，該研究認為，對心臟迷走神經驅動的減少以及相聯絡的交感神經激動的結合，可能是誘發冠脈痙攣的最終機制。