周圍神經選擇性切斷術治療肢體痙攣性癱瘓

周圍神經選擇性切斷術治療肢體痙攣性癱瘓

中華顯微外科雜誌 1998年第3期第21卷 簡報

作者：李貴濤　寧志傑　黃彥傑　廖可國　胡宏偉　羅永忠　常輝　駱剛

單位：李貴濤　寧志傑　黃彥傑　廖可國　胡宏偉　羅永忠　常輝　駱剛　（山東省泰安市，中國人民解放軍第八十八醫院　271000）

　　四肢痙攣性癱常見於上運動神經元病損，儘管近年來國內外有關脊神經後根選擇性切斷手術(spr術)治療痙攣性腦癱的報道越來越多，但由於其手術創傷大，潛在的併發症多，因此限制了它廣泛和普遍的應用^［1］。自1994年以來，我們嘗試從周圍神經行選擇性切斷術（selective peripheral neurectomy， spn）治療四肢痙攣性癱瘓，經數年的觀察，效果很好。

臨床資料

　　本組31例，男20例，女11例，年齡6歲～24歲，平均10.5歲。隨訪時間6～26個月，平均9.5個月。所有患者術前肌張力均高於正常，按改良ashworth分級：2級6例，3級19例，4級6例。所有患者均有程度不同的剪刀步態，其中有7例曾施行過內收肌和／或跟腱延長術，3例曾行spr手術，有5位患者施行本手術的同時，行內收肌和／或跟腱延長術。

　　手術方法：硬膜外麻醉，自腹股溝韌帶中點外下方處向下作縱切口，沿縫匠肌內側緣向下顯露股神經幹及其分支，依次遊離出1～2條恥骨肌和縫匠肌肌支，股內外側肌和股直肌側各遊離兩條肌支，橡皮條牽引備用。在股中下段和足部分別安置張力和位移感測器，感測器接神經興奮檢測儀。肉眼直視下或帶手術放大鏡從近端開始，用顯微無損傷技術將每條肌支分成2～4束，用神經興奮檢測儀從0.1伏峰電壓開始刺激，將興奮閾值高的小束切去1cm長的一段，肌張力變化大和肌肉收縮呈持續性、痙攣性也可作為切斷的依據。腓腸肌和比目魚肌肌支的遊離比股神經容易，分束、檢測和切斷方法同股神經。正中神經的遊離分束較複雜，本組僅做了1例，而且同時施行了屈肌止點下移術，這裡不多描述。

　　切斷的比例根據術前和術中檢測的情況而定，一般股神經肌支在15%～25％之間，脛神經腓腸肌肌支在20%～35％之間。有兩例患者同時行股薄肌鬆解，9例同時行跟腱滑行延長。

　　結果(見附表)。

附表　30例下肢spn患者手術前後比較

　　注：①剪步：重-雙膝相碰，中――雙膝間有拳頭大距離，輕――介於正常和中度之間。②髖屈曲：重≥20度，10度≤中＜20度，輕＜10度。③膝屈曲：重≥20度，10度≤中＜20度，輕＜10度。④踝屈曲：重――足尖著地，中――放鬆時足跟偶可著地，輕――足跟著地。⑤反射亢進、髕踝陣攣和巴氏徵：重――輕觸或碰即可出現中，中――標準檢查時出現，輕――標準檢查時間斷出現。

　　從上表可看到，所有患者術後不但剪刀步、髖膝踝關節屈曲明顯改善，而且膝跟腱反射亢進、髕踝陣攣和巴氏徵也有較大改善，也就是說spn手術不但有傳統的軟組織鬆解術效果，而且還有降低肌張力和反射亢進等spr手術的效效果。未見有肌力喪失和感覺缺如的患者。不過有7根股神經spn術後1個月不能單腿站立，3位患者術後陳述有發木感，2位患者術後1個月蹲位後起立困難。但上述3種情況術後3個月均消失。另外8位患者自覺術後腿更有力，14位患者術後關節活動範圍明顯增大。唯一行正中神經spn手術的患者，術後腕指屈曲畸形減輕，但精細動作改善不大。

　　討論

　　（一）肢體痙攣性癱瘓常見於腦癱、脊髓壓迫和腦血管意外等疾病。多年來如截骨、肌腱延長移位和神經肌支無選擇性地切斷等一直是本病的傳統治療方法，但由於前者不能降低高肌張力和反射亢進，而後者又可導致某些肌肉收縮功能的完全喪失，因此效果不令人滿意。近年來國內外興起spr術治療痙攣性腦癱，效果確定可靠，可以說是一項突破性進展。但由於其手術操作在椎管內馬尾區進行，創傷大，因此有相當一部分症狀較輕的患者行spr手術得不償失。本方法則創傷小，它不但能降低肌張力、痙攣和反射亢進，而且避免了肌肉完全失神經支配的危險。

　　（二）spn手術機理：目前已知肌張力增高和肌肉痙攣就是牽張反射過強的一種表現。在骨胳肌主要存在兩種神經末稍；感覺神經末稍的本體感受器和運動神經末稍的運動終板。本體感受器在骨骼肌上叫神經肌梭又叫螺旋感受器，在骨胳肌肌腱上叫神經腱梭又叫梭形感受器。肌肉肌腱緊張，梭內肌螺旋感受器和肌腱梭形感受器張力增加，傳入脊髓的衝動增加，脊髓α神經元興奮性增強，梭外肌反射性地收縮。肌支中的傳入神經纖維受電刺激後，肌肉收縮呈持續性、痙攣性和多向性，肌張力增高。肌支中的運動神經纖維（傳出神經）受刺激後，肌肉呈單一收縮，肌肉興奮收縮閾值較低。spn手術就是選擇性地切斷含有較多傳入神經纖維的肌支小束，從而在降低了肌張力、減少了髕踝陣攣和反射亢進的同時，又避免了肌肉完全失神經支配而肌力喪失。近年來我們和fasano^〔3〕、william^〔4〕和徐林^〔5〕等一樣，行spr手術治療了100多位痙攣性腦癱的患者，儘管其效果確實可靠，但創傷大適應證嚴，對相當一部分患者不適用。顯然，spn手術是傳統手術和spr手術的又一補充。

　　參考文獻

　　1　許賢誼，韓紹昌譯.脊神經根切斷術.美國醫學會雜誌中文版，1992，11：58-61.

　　2　姚承禹，王佩，馬吉慶，等譯（日文）.生理學.第1版.北京：人民衛生出版社，1978，148-153．

　　3　fasano va， broggi g， barolat-romana g， et al.　surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. childs brain，1978，4：289-293．

　　4　william l， oppenheim　md． selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy：a review.clinical orthopaedics related research.1990，253：20-27．

　　5　徐林，崔壽昌，趙莉，等.高選擇性脊神經後根切斷術14例初步報告.中華顯微外科雜誌，1991，14：193-195．

(收稿：1997-02-27，修回：1997-07-03)