艾滋病預防與控制經驗

從發現第一例艾滋病開始，人類同艾滋病的鬥爭已將近20年，但到目前為止，仍未發現有效的疫苗和治療方法。然而，艾滋病幾乎已蔓延到世界各國，全球已有1390萬人被艾滋病奪去生命。目前仍有3300萬人感染著艾滋病病毒（hiv），其中95%在發展中國家，且遞增迅速，僅1998年一年發生的新的感染者人數就是580萬。據估計，每天約有16000個新的感染者，到2000年全球艾滋病病毒感染者將達到4000萬人。在一些地區艾滋病已成為成年人的主要死因。

　　艾滋病的流行病學資料已清楚表明，其主要傳播方式是：經性途徑傳播、靜脈***者共用注射器傳播、母嬰傳播、醫療環境中針具的重複使用以及經汙染血液和血液製品的傳播。世界各國在控制艾滋病的傳播方面已做了大量工作，主要是針對高危人群，如***、靜脈***者、同性、雙性戀的男人、性傳播疾病stds患者、軍人、警察、犯人、或其它有許多臨時性伴的人群。

　　值得欣慰的是，許多幹預措施已經取得了效果，對於控制艾滋病的傳播發揮了巨大的作用。如撒哈拉南部非洲國家在總體上新感染者數已趨於穩定，而在北美和西歐每年新感染者數從1986年的頂峰開始下降。在剛果，孕婦中的hiv感染水平已經穩定在4%―5%，在泰國入伍新兵和烏干達地區的年輕人中，hiv感染水平正開始下降。這些顯著的效果主要得益於一些有效的干預措施，如促進避孕套的使用，改變***者的高危行為等。由於目前沒有有效的疫苗和治療方法，因此控制艾滋病傳播的關鍵是改變行為。下面將從5個方面分別介紹在不同人群中改變他們高危行為的成功干預措施。

　　一、控制性傳播途徑的hiv/aids感染

　　全世界約有3/4的hiv感染是透過性途徑傳播的，而在性傳播的hiv感染者中約3/4是透過異性傳播的，其餘1/4是透過男性同性戀感染的。因此，預防和控制經性傳播hiv/aids感染是控制艾滋病流行的關鍵。

　　針對性傳播途徑的干預措施主要從兩方面著手：（1）推行避孕套的使用，尤其是在商業性性行為中的使用；（2）改進對性傳播疾病（stds）的治療和管理。stds是hiv感染的重要協同因素，研究表明，性病患者感染hiv的危險是非性病患者的2-9倍。加強對stds的治療可以顯著地減少hiv感染。如非洲的一項研究表明，透過2年多對12個社羣加強stds的治療和管理，結果使該人群hiv發病率下降了42%。此外，在上述兩方面的基礎上，還常常綜合應用其它的干預措施，如減少危險行為的健康教育和個人諮詢，以及血清學檢測等。下面將分別介紹這些干預措施在不同人群中的成功干預效果。

　　1.***

在性傳播hiv感染中***扮演了極其重要的角色。在***中hiv感染率常常很高。如1994年到1995年間，辛巴威城市內***中hiv的感染率高達85%以上。在1994年，馬拉威城市內***中hiv感染率將近80%。在泰國和印度的部分地區***中hiv的感染率非常高。在***中成功的干預報道較多，如1992年在玻利維亞，william等人以現存的衛生體系為基礎，透過促進避孕套的使用，改進對stds的治療和管理（包括定期的體檢和實驗室檢查），結合個人諮詢和健康教育，並提供妓院低價的避孕套，對508名***進行了成功的干預。經過3年多的時間，***中淋病的患病率從25.8%下降到9.9%（p<><0.001）。在1995年，這些***中hiv的感染率僅為0.1%。moses等人在肯亞首都內羅比的干預專案效果也非常好，他們在500名陽性率較高的***（80%是hiv陽性）中實施該專案，主要包括提供免費的避孕套和加強對stds的治療。隨著干預專案的實施，在***中避孕套的使用率從10%上升到80%。據此推算，每年可以預防10200名新的hiv感染者。在這些預防效果中，1>

　　2.男性同性戀、雙性戀者

在性傳播hiv中，同性戀者間的傳播一直是美洲和歐洲的主要傳播方式。針對此人群的特殊要求，可透過同伴支援網路促進避孕套的使用，結合教育諮詢以及提供相應的服務，使他們尤其是青年人提高危險意識，並進一步改變高危行為。在同性戀者中透過改變行為專案降低hiv的發病率，北美已有成功的報道。針對男性同性戀人群，澳大利亞各級艾滋病協會都開展了改變行為的預防教育活動，其策略包括同伴教育、流動宣傳和電話諮詢。據估計，在1985-1989年間，預防教育活動預防了313至3850個男性同性戀者感染艾滋病病毒。而在1989-1994年間，預防教育活動則預防了23-146個男性同性戀感染艾滋病病毒。

　　3.軍人

由於軍人的人口學特徵和他們的職業特徵使軍人成為一個容易感染hiv和stds的高危人群，且可以透過他們傳播給其他人。在軍隊中hiv的感染率常常高於一般人群。如1995年泰國軍人hiv感染率為3.0%，1994年坦尚尼亞軍人hiv感染率為12.9%，而在1995―1996年間，烏干達軍人hiv感染率高達27.1%。軍隊是一個有高度組織的人群，如果能在政府的支援下對他們進行宣傳教育，促進避孕套的使用和加強對stds的及時治療，其預防效果非常顯著。在泰國推行“100%避孕套”專案後，david等人在13個軍中的調查顯示，軍人中stds和hiv發病率顯著下降了。在1991―1993年間，該軍隊中hiv發病率是2.47%，到1993―1995年間，降至0.55%，而stds的發病率下降了10倍，從17%降至1.8%（p<>

　　4.卡車司機

由於職業的流動性，被認為是一個高危人群，在傳播hiv和stds方面扮演了重要的角色。對此人群採取有效的干預方案在控制hiv傳播方面具有重要的意義。denis等對556名卡車司機中透過綜合的干預措施包括促進避孕套的使用、改進對stds的治療,並結合血清學檢測和個人諮詢，成功地減少了他們的高危行為。經過一年的隨訪，在第一季度內，自己報告的婚外性行為比例是49%，嫖妓的比例是12%，而在最後一季度內這兩個比例分別降至36%和6%。stds的發病率也從第一季度的34%降至最後一季度的10%。

　　5.青年人

青年人易受環境的影響，而朋友的行為常常比家庭的影響更重要。在撒哈拉南部非洲的有些地區，青壯年中艾滋病的患病率已超過30%，如奈米比亞地區。因此,及時預防艾滋病在青年人中的流行已迫在眉睫。事實證明，在他們中間可以透過適當的干預措施創造一個健康的環境，促使他們增強自我保護意識，改變高危行為，避免感染艾滋病病毒。bonita等人在奈米比亞對515名中學生透過面對面的宣傳教育，提倡禁慾和安全的性行為（主要是促進避孕套的使用）以及hiv危險觀念和意識，經過一年的隨訪發現：干預組內在基線時的處女一年後較對照組更有可能保持處女身份，類似地，干預組內基線時的處女在隨訪中初次性交時較對照組更有可能使用避孕套。

　　在控制性傳播hiv時，重點是識別一些高危人群，再設法使干預措施達到他們。多數是綜合的干預方案，即，將促進避孕套的使用、改進stds的治療和管理以及減少危險行為的健康教育和個人諮詢結合起來。其中政府的支援，如制定一些法規，廣泛應用大眾媒體進行宣傳，以及培訓同伴教育者是一些專案成功的經驗。在大多數人群，尤其是***中，降低stds和hiv發病率的關鍵是如何提高避孕套的使用率。而避孕套的使用率和許多因素有關。murphy等人的研究表明，青少年中避孕套使用與性伴是否欣賞以及使用避孕套減少的快感和不方便等因素有關。作者認為，增強男性避孕的責任感和強調hiv感染的危險後果，對於提高避孕套的使用率更為有效。而在非洲的一個研究表明，在卡車司機中避孕套的使用率同其配偶型別有關。當他們認為是較安全的性行為時（如對方不是***），則傾向於不使用避孕套。而正是這種安全的感覺減弱了女性要求使用避孕套的力度。而在商業性性行為中，避孕套使用的下降主要是由於嫖客的拒絕引起的。因此，在推行避孕套的使用時應針對各種不利因素採取有效措施，進而達到最佳的效果。

　　二、減少靜脈***者中hiv的傳播

　　靜脈***者間共用針具是艾滋病的另一個主要傳播方式。在中國和東南亞（除泰國）靜脈***是hiv的主要感染方式。

　　對***者採用的干預措施可根據不同的目的可分為不同的層次。從禁毒的角度來講可分為兩個層次：首先是徹底剷除***，杜絕***現象的發生。其次是對已***成癮的人進行戒毒，使其重新回到社會上來。在這兩方面，世界各國都已投入了大量的人力物力，但是***的問題並沒有完全解決。從預防hiv的角度來講，可分為下面三個層次：首先對其進行禁毒宣傳，教育***者放棄***。其次，改變其***方式，如變靜脈***為口吸，提供有專業人員指導的口服***替代療法。最後，在靜脈***者間教其採取安全的***行為，包括勸其放棄共用針具的習慣，教其如何消毒針具和注射器，以及提供針具交換服務（即以乾淨的一次性注射器交換***者用過的注射器）。

　　在靜脈***者中hiv干預措施的綜合應用能有效地減少他們的危險行為，對此國外報道較多。erik等的研究表明，經過hiv諮詢、流動宣傳、檢測及廣泛的針具交換和***替代療法等後，在阿姆斯特丹的靜脈***者中，hiv的發病率從8%降到4%。其他幾種危險行為如他人使用過針具的借入率、借出率，多次注射率和每天注射率，在1986―1991年間都有顯著的下降。同樣，另一個佇列研究證實：在***治療組內的靜脈***者中進行預防***、性行為和開展hiv檢測和諮詢等干預後，其注射次數以及不清潔的注射次數都有下降。此外，在高危性行為方面也有所減少，治療組中其性夥伴數較離開***治療組的***者少。性行為的減少主要與hiv諮詢、hiv陽性結果相關。因此，發現hiv陽性者並將結果通知本人將有助於減少hiv的傳播。在靜脈***者中成功的干預報道很多，如尼泊爾、泰國等。他們大多數應用綜合的干預方案，如進行***治療，針具交換，hiv、性行為等方面的諮詢、教育，以及提供相應服務，如供應避孕套、漂***、清潔針具等。

　　三、預防母嬰傳播

　　隨著hiv/aids的迅速傳播，其影響範圍越來越廣，逐漸由成人波及到嬰幼兒和兒童。母嬰傳播是兒童和嬰幼兒的主要感染方式。嬰兒感染主要是出生時在宮內同母親的血液接觸或是出生後透過母乳餵養時傳播的，約有1/2到2/3的母嬰傳播是在出生時感染的。母嬰傳播主要發生在異性傳播為主的地區，如撒哈拉南部非洲國家，據估計，世界上2/3的母嬰傳播發生在這裡。在非洲約15%―20%的嬰兒感染hiv。在許多發展中國家，如阿根廷、巴西、柬埔寨、印度和泰國約2%的孕婦感染hiv，這個水平同非洲一些國家十年前的水平相當，而這些非洲國家，如尚比亞、馬拉威，目前孕婦中hiv感染率超過了25%。在波札那的弗郎西斯鎮和辛巴威的哈拉雷，產科醫院裡孕婦hiv感染率已高達40%。

　　預防垂直傳播可以透過給母親和嬰兒進行抗病毒治療。connor等的研究表明在產前和分娩期給母親服用azt進行治療以及對生後六個月內非母乳餵養的嬰兒服用此藥可以減少2/3的母嬰傳播，約從原來的25%下降到8%。由於azt治療比較昂貴，平均每位母親和嬰兒約需1045美元。因此，在一些貧困地區還很難採納。為預防嬰兒在生後哺乳期內的感染，可以採用人工餵養。

　　四、預防血液及血液製品的傳播

　　預防血液和血液製品傳播hiv的主要措施包括：（1）儘量不輸血，只有在危及生命且無其它方法時才輸血；（2）儘可能使用血液替代品如生理鹽水溶液或其它一些膠體物質；（3）只從感染hiv危險性最小的人群中採集血液；（4）對所有供血者進行hiv和其它傳染性疾病的檢測。hiv的迅速傳播使安全的血液供應變得日益重要，建立一個高質量的血庫能有效地防止血液途徑的hiv感染。

　　五、防止醫療環境中的hiv感染

　　醫療環境中針具的重複使用也是一條重要的hiv傳播方式，尤其在資源短缺的發展中國家，許多注射器材（很可能包括一次性注射器）沒有被正確消毒就在患者中重複使用。布吉納法索的一個研究表明，在調查的三個診所中，每1000次注射使用14到250支注射器和70到700個針頭，如果這些注射器材在使用前沒有被正確消毒的話，hiv和其它血液傳播性疾病很可能以靜脈***者中同樣的方式在患者中傳播。防止醫源性hiv感染的措施包括：儘量不注射；使用一次性注射器；嚴格消毒制度，尤其在外科環境中要注意提供無菌繃帶以及護士更換繃帶時保持手部清潔等。

　　除針對上述一些重點人群的干預外，還有一些針對hiv陽性者的干預，這也具有很重要的公共衛生學意義。針對hiv陽性者的干預方案主要是針對這部分人的特殊需要，綜合應用一些干預措施，包括：hiv抗體檢測諮詢，流動宣傳，集中的hiv病例管理，同伴支援、教育、宣傳，讓青年人積極參加等。而在這些干預措施中，積極的病例管理及青年人的積極參加常常是成功的關鍵。