甲減的治療方法大全

　　不論是甲狀腺性甲減還是下丘腦性，垂體性甲減，用甲狀腺激素治療效果良好，除了抗甲狀腺藥物及甲狀腺次全切除術引起的暫時性甲減外，其他原因所致的甲減應長期服用甲狀腺激素。

　　1、原發性甲減的治療

　　(1)製劑的選擇：

　　①左甲狀腺素鈉(L-T4)：左甲狀腺素鈉(L-T4)作用遲緩而持久，起效較慢，病人易耐受，1次/d，服用方便，且劑量易於掌握，左甲狀腺素鈉(L- T4)在外周組織脫碘，產生足量的碘塞羅寧(T3)滿足生理需要，是治療甲減的理想製劑，現已成為治療甲減的首選藥物，而且左甲狀腺素鈉(L-T4)的半衰期長達7天，吸收相對緩慢，即使漏服1天也無多大影響，可以於漏服的次日加服1天的劑量。

　　②幹甲狀腺粉(片)：是由動物甲狀腺乾燥粉末加工而成，主要含T4和T3，部分病人仍使用幹甲狀腺粉(片)治療，效果也很好，但幹甲狀腺粉(片)所含甲狀腺激素來源於動物甲狀腺，與人的甲狀腺比較，動物甲狀腺中T3所佔比例較大，幹甲狀腺粉(片)中極大量的T3導致吸收後短期內T3超過生理所需劑量。

　　③左旋T3：作用快，持續時間短，僅用於T3抑制試驗，黏液性水腫昏迷的搶救，甲狀腺癌術後需要停藥檢查時。

　　(2)替代治療的具體辦法：原發性甲減是一種慢性長期性疾病，可以逐漸使代謝恢復正常，不要求短期內糾正，左甲狀腺素鈉(L-T4)的初始劑量取決於甲減的嚴重程度，年齡及身體狀況，年輕，無心血管及其他疾病的輕至中度甲減患者可以給予完全替代劑量，即0.5～1.3μg/kg標準體重，這樣的劑量可以使 T4的濃度逐漸升高，隨後T3濃度緩慢升高，病人不會出現任何不良反應，伴心臟病尤其是發生過心肌梗死的患者，應從小劑量開始，起始量每天 12.5～75μg，每隔2～3個月後，經過細緻的臨床和實驗室評估後，增加12.5μg，治療目的是使血T3，T4水平恢復正常，原發性甲減患者血 TSH水平恢復正常。

　　治療多長時間後症狀開始改善取決於劑量的大小，中重度甲減患者的早期反應是尿量增加，如果原有低鈉血癥，血鈉水平會升高，隨後脈率增快，脈壓差增大，食慾改善，便秘消失，聲嘶逐漸改善，面板，頭髮數月後才能恢復正常，足量替代治療6周後血遊離T4恢復正常，血TSH需要較長時間，大約3個月。

　　少數情況下，如黏液性水腫昏迷者，合併急性感染或其他嚴重疾病可能會發展成黏液性水腫昏迷的甲減患者，需要迅速糾正甲狀腺功能，一般成人可以單次靜脈內給予左甲狀腺素鈉(L-T4) 300～500μg，可在24h內使血中T4升至正常水平，第2天用100μg，第3天以後每天給予50μg，直至病情好轉能夠口服藥物後，減為通常維持劑量，如果最初病人能夠口服，也可以給予左旋T3，25μg/12h，左旋T3起效更快，由於代謝速率急速增加，可能會導致垂體-腎上腺皮質負擔過重，對接受大劑量甲狀腺激素的患者可適當補充糖皮質激素，可用氫化可的松5mg/h靜脈輸注，以防腎上腺皮質功能不全或危象的發生。

　　(3)監測替代治療的效果：原發性甲減患者甲狀腺激素劑量是否合適，透過測定血TSH，易於監測，用敏感的檢測方法測得的TSH在正常範圍，即0.5～5.0mU/L，TSH在正常範圍，原發性甲減患者所有臨床表現和生化異常均會消失。

　　(4)某些情況下劑量的調整：經過最初6個月的治療後，應重新摸索劑量，這是因為甲狀腺激素水平恢復正常後，對T4的代謝清除率會增加，一般情況下應每年監測TSH，保證病人應用合適的劑量，如果TSH超過正常範圍，且排除了病人未正規服藥這一因素，甲狀腺激素的劑量應稍作調整，6周後複查TSH，瞭解調整後的劑量是否合適。

　　在某些情況下，甲狀腺激素的需要量會發生變化，接受雄激素作為乳腺癌輔助治療的婦女，替代治療應減少;孕婦左甲狀腺素鈉(L-T4)的需要量增加 50%～100%，產後數週內恢復原來劑量，某些藥物如硫糖鋁，氫氧化鋁，硫酸亞鐵，洛伐他汀，各種樹脂對左甲狀腺素鈉(L-T4)有吸附作用，如果與這些藥物同時服用或存在腸道疾病會影響腸道對左甲狀腺素鈉(L-T4)的吸收，需增加劑量，某些藥物如利福平，卡馬西平，苯妥因等可增加左甲狀腺素鈉(L- T4)的代謝清除率，胺碘酮抑制T4向T3的轉換，與這些藥物合用時劑量亦應增加。

　　2、繼發性甲減的治療

　　下丘腦性，垂體性甲減患者主要補充甲狀腺激素和腎上腺激素，應先補充腎上腺皮質激素，下丘腦性，垂體性甲減患者TSH不能作為監測替代治療效果的可靠指標，應使FT4達到正常範圍的中點之上，甲狀腺激素的劑量及調整與原發性甲減相同。

　　3、亞臨床甲減的治療

　　關於亞臨床甲減的治療，各家看法不一，有人認為為預防亞臨床甲減發展成臨床甲減，尤其是病人TSH大於14～20mU/L，且TPOAb有中等度升高時，可予替代治療，另有人認為亞臨床甲減無症狀的持續時間可能會很長，有些病人在替代治療後，可能會使心絞痛加重，或出現心律不齊，故主張不予治療。

　　4、老年甲減的治療

　　對老年甲減的治療更應從小劑量開始，逐漸謹慎加量，尤其是有心血管疾病的患者，對補充的甲狀腺激素耐受性較差，劑量增加過快或劑量過大，可致代謝亢進，增加心肌耗氧量，有可能引起心絞痛或心肌梗死，對年輕甲減患者，甲狀腺激素維持量是使T4，TSH恢復正常，對老年甲減患者使T4恢復正常即可，不必使 TSH降至正常。

　　5、黏液性水腫昏迷的治療

　　排除其他原因所致昏迷，臨床診斷確立後，儘早開始治療，不必等待實驗室檢查結果(如甲狀腺激素測定)，治療的目的是提高甲狀腺激素水平，控制威脅生命的合併症。

　　(1)甲狀腺激素替代治療：此時甲狀腺激素替代治療的目的是儘早使血中T3，T4水平恢復正常，病人因為腸黏膜水腫，口服給藥吸收不穩定，較好的辦法是靜脈注入大劑量甲狀腺激素可以降低病死率，但有引起心律失常或心肌缺血的危險，因此，對有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病人，處理較困難，但相對於威脅生命的黏液性水腫昏迷而言，搶救後者更為重要，一般成人可以單次靜脈給予左甲狀腺素鈉(L-T4) 300～500μg，可在24h內使血中T4升至正常水平，第2天用100μg，第3天以後每天給予50μg，直至病人好轉能夠口服藥物後，減為通常維持劑量，如果最初病人能夠口服，也可以給予左旋T3，25μg/12h，左旋T3起效更快，也有人主張開始靜脈內給予左甲狀腺素鈉(L-T4) 500μg，同時或隨後6～8h用左旋T3 10～25μg，原因是此時病人外周組織中T4向T3的轉換減慢，尤其是存在明顯的併發症時，最初幾天內應加用少量T3，大劑量使用甲狀腺激素時，有必要進行心電監護，當出現心律不齊或心肌缺血時，及時減少用量，如為下丘腦，垂體引起的甲狀腺功能減退，在用甲狀腺激素的同時，應該加用腎上腺皮質激素，以免發生腎上腺危象。

　　(2)對症支援治療：

　　①糾正缺氧及二氧化碳瀦留：呼吸減慢，換氣降低導致缺氧及二氧化碳瀦留，應監測血氣分析，必要時給氧，一旦發現有呼吸衰竭的徵象，就應氣管內插管或氣管切開，使用人工呼吸機。

　　②抗休克：如有低血壓及休克，需要抗休克藥，必要時輸血，但應注意甲狀腺激素及升壓藥有協同作用，患者對升壓藥較敏感，僅腎上腺素藥物能引起心律不齊，更應慎用。

　　③控制液體入量：甲狀腺功能減退嚴重者，液體需要量較正常人少，如無發熱，每天補液量500～1000ml即可，低血鈉時限制水量，如血鈉很低，可用少量高滲鹽水。

　　④糾正低血糖：開始用50%葡萄糖靜脈推注，以後用葡萄糖靜脈滴注維持。

　　⑤防治感染：仔細尋找感染灶，可行血，尿常規和血，尿培養及胸片檢查，部分病人對感染的反應差，體溫不高，白細胞升高不明顯，容易漏診。

　　⑥糖皮質激素：原發性甲狀腺功能減退者，腎上腺皮質儲備功能差;垂體功能減退者，除甲狀腺功能減退外，腎上腺皮質功能亦減退，可每天用氫化可的松100～300mg靜脈滴注，持續約1周。

　　⑦對症治療：多數低體溫患者，用甲狀腺激素治療可使體溫恢復正常，一般保溫只需蓋上被子或毛毯，或稍提高室溫即可，過度加溫保暖可使周圍血管擴張，增加氧耗，易致迴圈衰竭，一般護理如翻身，避免異物吸入，防止尿瀦留均很重要。

　　6、孕婦甲減的治療

　　孕婦左甲狀腺素鈉(L-T4)的需要量增加50%～100%，左甲狀腺素鈉(L-T4)需要量增加的原因：由於高孕激素血癥使血液中甲狀腺激素結合蛋白 (TGB)水平增高;甲狀腺功能不足使得HCG不能發揮作用;胎盤水平T4脫碘不足，在治療中，患者應每3個月檢查1次，以確保TSH水平仍然正常或者應該進行適當的調整，在分娩之後，左甲狀腺素鈉(L-T4)應在數週內恢復到原來劑量，並於產後6～8周複查。