代謝性酸中毒的發病原因

　　1 .酸性物質產生過多

　　（1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（lactic acidosis）可見於各種原因引起的缺氧，其發病機制是缺氧時糖酵解過程加強，乳酸生成增加，因氧化過程不足而積累，導致血乳酸水平升高。這種酸中毒很常見。

　　（2）酮症酸中毒：酮症酸中毒（ketoacidosis）是本體脂大量動用的情況下，如糖尿病、飢餓、妊娠反應較長時間有嘔吐症狀者、酒精中毒嘔吐並數日少進食物者，脂肪酸在肝內氧化加強，酮體生成增加並超過了肝外利用量，因而出現酮血癥。酮體包括丙酮、β－羥丁酸、乙醯乙酸，後兩者是有機酸，導致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是ag增加類正常血氯性代謝性酸中毒。 機理 慢性腎功能衰竭

　　因胰島素缺乏而發生糖尿病的病人，可以出現嚴重的酮症酸中毒，甚而致死。因為正常時人體胰島素對抗脂解激素，使指解維持常量。當胰島素缺乏時，脂解激素如acth、皮質醇、胰高血糖素及生長激素等的作用加強，大量啟用脂肪細胞內的脂肪酶，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的過程加強，脂肪酸大量進入肝臟，肝臟則生酮顯著增加。

　　肝臟生酮增加與肉毒鹼醯基轉移酶（acylcarnitine transferase）活性升高有關。因為正常時胰島素對比酶具有抑制性調節作用，當胰島毒缺乏時此酶活性顯著增強。這時進入肝臟的脂肪酸形成脂肪醯輔酶a（fatty acyl- coa）之後，在此酶作用下大量進入線粒體，經β－氧化而生成大量的乙醯輔酶a，乙醯輔酶a是合成酮體的基礎物質。正常情況下，乙醯輔酶a經檸檬酸合成酶的催化與草醯乙酸縮合成檸檬酸而進入三羧酸迴圈，或經乙醯輔酶a羧化酶的作用生成丙二醯輔酶a而合成脂肪酸，因此乙醯輔酶a合成酮體的量是很少的，肝外完全可以利用。此外，糖尿病病人肝細胞中增多的脂肪醯輔酶a還能抑制檸檬酸合成酶和乙醯輔酶a羧化酶的活性，使乙醯輔酶a進入三羧酸迴圈的通路不暢，同時也不易合成脂肪酸。這樣就使大量乙醯輔酶a 肝內縮合成酮體。

　　非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗補充不足，機體進而大量動用脂肪所致，如飢餓等。

　　2.腎臟排酸保鹼功能障礙

　　總述

　　不論腎小管上皮細胞h+排泌減少和碳酸氫鹽生成減少還是腎小球濾過率嚴重下降，不論急性或慢性腎功能衰竭，均能引起腎性代謝性酸中毒。由於腎臟是機體酸鹼平衡調節的最終保證，故腎衰的酸中毒更為嚴重，也是不得不採取血液透析措施的臨床危重情況之一。

　　（1）腎功能衰竭

　　腎功能衰竭如果主要是由於腎小管功能障礙所引起時，則此時的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細胞產nh3及排h+減少所致。正常腎小管上皮細胞內谷氨醯胺及氨基酸由血液供應，在谷氨醯胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不斷生成nh3，nh3彌散入管腔與腎小管上皮細胞分泌的h+結合形成nh4+，使尿液ph值升高，這就能使h+不斷分泌入管腔，完成排酸過程。原尿中的na+被nh4+不斷換回，與hco3-相伴而重新入血成為nahco3。這就是腎小管的主要排酸保鹼功能。當腎小管發生病變從而引起此功能嚴重障礙時，即可發生酸中毒。此類酸中毒因腎小球濾過功能無大變化，並無酸類的陰離子因濾過障礙而在體內瀦留，其特點為ag正常類高血氯性代謝性酸中毒。也就是說hpo4=、so4=等陰離子沒有瀦留，故ag不增加，而hco3-重吸收不足，則由另一種容易調節的陰離子cl-代替，從而血氯上升。

　　腎功能衰竭如果主要是腎小球病變而使濾過功能障礙，則一般當腎小球濾過率不足正常的20%時，血漿中未測定陰離子hpo3=、so4=和一些有機酸均可因瀦留而增多。這時的特點是ag增加類正常血氯性代謝性酸中毒。hpo4=濾出減少，可以使可滴定酸排出減少，從而導致h+在體內瀦留。

　　（2）碳酸酐酶抑制劑

　　例如使用乙醯唑胺作為利尿時，由於該藥物抑制了腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶活性，使co2+h2o→h2co3→h++hco3-反應減弱，h+分泌減少，hco3-重吸收減少，從而導致ag正常類高血氯性酸中毒。此時na+、k+、hco3-從尿中排出高於正常，可起利尿作用，用藥時間長要注意上述型別酸中毒。