從痰淤入手治療糖尿病胃輕癱機理探討

　　糖尿病性胃輕癱(disbetic gastroparesis, dgp)是糖尿病的一種常見慢性併發症。據統計糖尿病患者合併胃輕癱症者約佔糖尿病患者的50%以上, 60歲以上的老年糖尿病患者dgp的患病率更高,約為74.4%，出現厭食、噁心、早飽、嘔吐、腹脹，甚至脫水等症狀,嚴重 影響 患者的生活生存質量,導致不可預測的血糖波動,加速病情惡化。近年來,透過對dgp機理及治療方面的中醫藥 研究 表明，痰淤是dgp形成的重要病理因素之一，且對其 發展轉歸及其治療都具有重要意義。本文擬就痰淤在dgp中的形成原因、表現形式及作用機制作一淺析，以期為臨床提供參考。

1 dgp中痰淤的成因與作用機理

　　dgp中出現痰淤的原因十分複雜，有外感而致，有內生而成，還有內外合邪及飲食藥物七情等因素，均與糖尿病關係密切。糖尿病是一種慢性進行性終身性疾病，病程長，病情複雜，諸多變證，為痰淤的形成和變化奠定了基礎。長期的糖尿病,往往給患者帶來精神和 經濟 負擔,造成心理壓力,致使肝氣不疏,氣機鬱滯，水液代謝失調,水化為溼為痰。臟腑陰陽虛衰，日久都會引起腎氣的不足，“久病傷腎”。腎為水髒，主調節水液而司開合，《素問・水熱穴卷》說：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”《醫貫・痰論》中說：“腎虛不能制水，則水不歸源。水逆行，洪水氾濫而為痰。”水溼屬陰，最傷人陽氣，臟腑陽氣虛弱，難以溫化水溼，水溼不化，日久聚而成痰。或腎陰虧耗,虛火灼液,化溼生痰；或腎陽不足,脾失溫煦,津凝為痰。凡此種種,正如張景嶽所說:“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎。”糖尿病多數患者為肥胖者，多飲、多食，“脾為生痰之源”，攝入過剩,脾不能盡將其化為精微,則轉而生痰。飲食不節、肥甘厚味易造成脾胃損傷，中焦失運，水谷精微無以敷布，易產生痰溼。運動量少,脾氣亦惰，逸則氣鬱,氣鬱則運化水液失調而生痰。糖尿病病人多肥，“肥人多痰溼”，內外合邪，更易引溼入體聚而成痰。而陽熱下降，水氣上騰，空氣潮溼，溼侵入人體，或由居處潮溼、涉水淋雨、水上作業等，溼邪襲人，入裡亦能久聚成痰。dgp中“淤”的產生，亦與糖尿病關係密切。首先，糖尿病程長。《臨證指南醫案》中說：“初病在氣，久病在血。”久病入絡,血絡易淤；加上消渴病久,陽氣虛弱,鼓動無力,血行亦減緩；陽虛生內寒,寒則血凝,也將導致淤阻脈絡,發生血淤；此外，久病情志不節，心情抑鬱，肝失疏洩，氣機不暢，亦可致血行艱澀而成淤。其次，糖尿病血淤的產生，也與糖尿病氣陰虧虛燥熱的病機有關。所謂“氣虛氣滯則血鬱，陰虛血熱則血淤”。陰虛燥熱，津液大量耗損,不僅入脈之津液不足,甚至脈內津液外滲,形成血脈空虛,津枯血燥,血流速減慢,血滯脈絡,形成血淤。故《讀醫隨筆》中說：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。”由於dgp病位在脾胃，陽明為多氣多血之腑，久病入絡,絡脈淤滯則血行不暢，全身性絡脈受阻必然影響到脾胃絡脈,進而導致脾胃之氣血執行不暢。脾之運化功能,無論是運化水溼還是運化水液,都必須以氣血的流暢為前提和物質基礎，一旦脾胃氣血執行不暢,則脾失運化，升降失職而發生胃輕癱。《素問・陰陽應象大論》中說：“濁氣在上，則生脹” “太陰脾,喜燥惡溼,得陽始運”，痰溼為陰鬱之邪,可壅遏脾土,而使脾失運化，《蘭室秘藏・中滿腹脹》中說：“脾溼有餘，腹滿食不化。”唐容川《血證論》言:“淤血既久,亦能化痰。”內生痰溼痰氣交阻，中焦氣機升降失司，痰淤互生，痰淤互結則脾之運化更惰。太陰與陽明相表裡，胃為陽明之腑,受納水谷,性喜通降,以降為和，故如脾不運化升清, 則胃之濁氣不降,氣不下行,鬱滯於胃,可出現脘痞腹脹，食少,稍食即飽,甚至出現氣滯、胃痛等；如胃之濁氣逆而向上,則表現為噁心、嘔吐、反酸、噯氣等。所以，痰淤是dgp發生的重要病理特點之一，且往往貫穿病程的始終，耗傷正氣，而變生他邪。

2 痰淤在dgp中的臨床表現及病機分析

　　dgp主要表現為餐後飽脹、上腹脹痛、灼熱感、噁心、飲食難下甚至嘔吐等症狀,嚴重者可影響血糖波動,加重病情。不同的學者對dgp的證型分類也存在著不同的觀點。 目前 ，對dgp進行辨證目前臨床上主要歸納為飲食傷胃或飲食停滯型、肝氣犯胃型、脾胃虛弱型、胃陰虧虛型、痰溼中阻或痰飲內停型、中焦虛寒型、脾腎陽虛型、溼熱中阻型、淤血阻滯等證型。除外痰溼中阻或痰飲內停型及淤血阻滯型，其它證型，也都在某種程度上存在著痰淤。根據痰淤在dgp中的具體表現，通常可分為以下幾型：

　　2.1 痰熱中阻證見上腹飽脹,嘔吐反覆發作,時作乾嘔,口燥咽乾,似飢而不欲食,舌乾紅,苔膩,脈滑數。辨證為痰熱中阻，胃陰虧虛。

　　2.2 痰溼內停證見形體肥胖，上腹痞滿不舒，頭暈身重，頭重如裹，咳嗽痰多，噁心嘔吐，不知飢不欲食，喜溫喜按，身倦乏力，四肢不溫，少氣懶言，大便溏瀉，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。辨證屬痰氣交阻，脾胃虛弱。

　　2.3 食積痰阻症見胃脘食後飽脹，納呆，噁心，嘔吐，噯氣酸腐，大便不暢，形胖，舌苔多厚膩，脈滑。辨證屬宿食停滯，痰溼內生

　　2.4 食滯血淤症見上腹脹、腹痛、噁心、反酸，進餐後及情緒激動時上症加重,飲食難下，舌質暗淡,舌體腫大，邊有齒痕,苔白厚脈弦數。辨證屬肝氣犯胃,食滯血淤。

　　2.5 淤阻胃絡證見痞滿嘔吐，胃脘隱痛，進食痛甚，或吐血、便血，舌紫黯，脈澀。辨證屬血行滯澀，氣機受阻。

3 從痰淤入手治療dgp

　　近年來，運用中醫痰淤 理論 在 現代 醫學胃腸動力紊亂疾病的治療上療效較顯著，亦多遵循上述病理機制遣方用藥，化痰淤在dgp治療中運用十分廣泛。如衡先培等用勝紅丸加減方(法半夏、陳皮、枳殼、萊菔子、三稜、竹茹、雞內金)降濁破淤治療dgp，戎士玲等用涼潤通絡中藥(生地、百合、木瓜、生石膏、當歸、川芎、蒲黃、五靈脂、元胡、栝蔞、枳實、女貞子、旱蓮草、蘆薈)治療dgp，李莉芬用溫膽湯加味(姜半夏、茯苓、枳實、白朮、竹茹、黨參、白芍、陳皮、丹參、大棗、炙甘草)治療dgp等，都取得了明顯的效果。

4 討論

　　痰淤與dgp的發生、 發展 有著密切的關係。dgp在臨床上有不同程度的上腹滿悶或疼痛、身重肢倦、形胖、舌苔厚膩、舌質暗淡、脈滑脈澀等痰淤表現，說明痰淤病邪的存在是整個dgp過程中的一個重要干擾因素。糖尿病可併發大血管及微血管病變，可合併高血壓病、血酮升高、氮質血癥等，能引起血流血管異常。而近來 研究 亦證實,尤其是糖尿病老年患者,有血液黏度及血漿黏度的增高,紅細胞沉降率加快,血管壁應力和微血管張力下降等變化；亦有紅白細胞黏附聚集性增高，血小板黏附聚集性增高，血漿纖維蛋白水平增高，紅白細胞變形能力減弱，血栓素增高，微迴圈功能處於痙攣或淤滯等狀態。有關研究認為痰與脂質代謝紊亂及血流異常有關，發現痰濁證患者血清總膽固醇（tc）、甘油三酯（tg）、低密度脂蛋白（ldl）含量均明顯高於正常人，痰濁組血流變中的全血黏度（mbv）、血漿黏度（pv）、血細胞壓積（hct）均高於正常人。這些從現代 科學 方面證解釋了dgp痰淤發生的病理基礎。dgp中痰淤之邪不僅是病理產物，更是促成病情反覆的重要原因。痰淤形成後耗傷正氣，加重氣鬱溼熱及陰虛症狀，使人體臟腑功能進一步失調。中醫治療痰淤的 方法 比較豐富，以降濁化痰、活血通絡為主，配合健脾、補腎、疏肝、滋陰清熱多種方法取得了明確的臨床療效。對於dgp痰淤的研究，臨床方面均取得了一定的進展，並積累了一定的經驗。若能夠在 總結 臨床經驗基礎上，進一步結合實驗研究，則對於深化痰淤在dgp發生發展的機制及探討化淤痰的療效機制具有重要意義。