食管裂孔疝與胃食管反流病
近年來.胃食管反流病(gerd)的診斷和論文鋪天蓋地。國內有些學者曾指出.gerd與反流性食管炎 、barrett食管及食管裂孔疝[hh]之間有什麼關係和區別?過去的一些疾病是否可用gerd代替?我國有極豐富的臨床資源.完全有條件對上述問題進行切磋、討論及研究.提出我們的觀點和看法。
一、 從食管裂孔疝研究看胃食管反流
1.hh與下食管括約肌壓力(lesp)的關係:1963年北京協和醫院首次引進hh的x線檢查方法 .隨即開始長期、持續的hh臨床研究,積累了大量病例資料 :1980~1983年又對健康人和 hh患者進行了lesp的測試研究。在hh患者中發現了3種變化:
第 1種,食管下端括約肌低於正常值;第 2種,下食管高壓區自食管下1/3處向上移動.接近或進入食管中段:第3種.lesp曲線形成雙峰狀。下食管括約肌是一沒有解剖結構的生理性高壓區.後者可使食管有能力抵抗胃內容物的反流。當 lesp發生壓力降低或食管下段括約肌(les)出現移位時.食管抗反流的作用就會減弱或消失.反酸、燒心就容易發生。當年由於客觀條件受限,未曾進行ph的檢測。
2.gerd與 hh的關係 :目前有反酸、燒心者均常被診為gerd.並多以胃鏡診斷學為金標準。在門診.我們常可看到在胃鏡照片上齒狀線上移1.5~ 2.5cm.而在胃鏡診斷中僅寫有淺表性胃炎、食管炎。這可能是該醫師對hh的內鏡診斷尚未了解 .亦可能未注意觀察此徵象。lesp的高低或者消失與橫膈食管裂孔的鬆弛增寬程度有關.後者又與年齡、慢性疾病及外傷等因素有關.有時反酸、燒心的患者行胃鏡檢查時勿忘hh或其他疾病並存之可能。gerd是否為獨立疾病或是hh的早期階段.尚待今後進一步研究。
二、哪些疾病可引發胃食管反流
我們在臨床病例中可見到不少疾病可以反酸、 燒心為首發症狀 .如皮肌炎、系統性硬化症、糖尿病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胰腺癌、膽石症、腎功能不全、食管裂孔疝、食管巨大憩室、潰瘍病、胃石、胃扭轉、胃部或十二指腸腫瘤、賁門失弛緩、支氣管哮喘、老年慢性支氣管炎、習慣性便秘、胃大部切除術後、賁門切除術後、膽囊切除術後等。
以反酸、燒心為首發症狀的疾病涉及很多臟器(肺、心臟、腎、膽道、胰腺等),並非行胃鏡檢查就能立診斷。以下案例可供借鑑。
例 1 女 ,33歲 ,因反酸、燒心、進食時第一口阻礙感,於當地醫院就診時胃鏡示反流性食管:長抑酸治療無效。病後3年在我院行鋇餐造影示賁失遲緩症,經水囊擴張治療後病情明顯好轉。點評①賁門失遲緩症行胃鏡檢查時,鏡頭可無阻力通賁門.若不注意察看食管蠕動和食管寬度.則易錯為食管炎:②食管造影是本病最好的檢查手段;當吞嚥困難程度輕時,易誤診為食管炎。
例2 男,48歲,因肺炎住院治療。治癒後因脘不適 、反酸 、燒心 ,疑為食管炎 ,胃鏡示 胃癌 ormann111),而患者食慾、體重未減少。點評:①胃癌症狀常可不典型:②若只依症狀進行診斷,容易生漏診和錯診
例 3 男 ,65歲 ,因上腹隱痛 、反酸 、燒心 ,經內鏡檢查示反流性食管炎.服用奧美拉唑,商品名洛賽克11個月餘,食慾下降,體重減輕約3kg,上述症無好轉,住院後經ct確診為胰腺癌。點評:① 胰腺炎、胰腺癌均可引發胃食管反流;② 人院查臍左上腹飽滿感。並有壓痛。在門診未曾腹部查體;③胃鏡檢查並不能把胃外的疾病進行診斷。
例 4 男.56歲.因噁心、反酸、背痛1 d而就診.人院時按食管炎治療無效。當日晚心電圖示急性心肌梗死。點評:①此患者僅有輕微消化道症狀,並無腹痛和胸痛.無高血壓病;②患者年紀稍長。醫師對心肌梗死診斷要警鐘長鳴!不能輕率做出gerd的診斷。
三、對食管裂孔疝的臨床認識
1.hh的症狀:①多部位、多性質的疼痛:在胸背、腹部均可出現不同性質的疼痛(脹痛、刺痛、隱痛、刀割樣痛等);②上逆症狀:反酸、燒心、噁心、噯氣、吐食、嘔吐等;③ 出血症狀:柏油樣便、嘔血、貧血;④ 其他:心悸、氣短、胸悶、憋氣、失眠、咽部異物感等。
概括上述 hh症狀。其特點為:①症狀性質多樣:②症狀常有變化;③症狀可在多個部位出現 ④患者常在多個醫院、多科室就診(心內、呼吸、消化、神內等);⑤一位患者可得到數個不同診斷(咽喉官能症、食管炎、冠心病、咯血待查等)。
2.hh症狀 的出現多可找到誘因:仔細詢問患者常可找到誘因,如便秘、暴飲暴食、過飽進餐、酗酒、甜食、稀食、平臥、彎腰、低位就坐等。
3.hh的x線診斷:① 幕狀牽引:部分胃底疝人到食管裂孔之上 .類似用手提起裝有半袋水的塑膠袋;②食管短縮;③膈上可見食管切跡,後者正是胃食管的連線處,即齒狀線;④ 膈上可見疝囊,這種影像很少見:⑤ 胃食管反流,見鋇劑自胃內反流到食管內。臨床上多數是①②③及⑤。
4.hh的胃鏡診斷:①齒狀線上移1.5~2.0 cm或更多.行胃鏡檢查在過賁門前.操作者將胃鏡鏡頭放置到距賁門口2 cm處.短暫打氣2次.即可引發胃底自然翻上.患者應在無不適感的情況下方能進行,上移2 cm者即可診斷;② 反轉內鏡觀察賁門的鬆弛狀態;③有 hh者常伴有食管炎表現.有時可見食管潰瘍形成:④胃體口向食管軸移位:⑤ 極少見到膈上疝囊 (在兩個狹窄口之間的是胃黏膜);⑥門齒距齒狀線的距離縮短
5.hh的鑑別診斷:①膽石症;②心肌梗死;③胰腺炎或胰腺癌;④潰瘍病;⑤賁門癌;⑥賁門失弛緩症;⑦胃癌。
6.hh的臨床診斷條件:①胃大部切除術後:② 有外傷史者(撞傷、高空跌下);③ 症狀多樣、多變者;④症狀涉及多個系統者;⑤排除心臟病後仍有“心臟症狀”者;⑥有神經衰弱、失眠症者;⑦ 懷疑有心身疾病者;⑧症狀出現的誘因明確者;⑨上消化道原因不明原因的出血者。
7.hh的治療方法:
(1)以生活調理為主 :hh的治療方法與高血壓病、糖尿病不同.強調反流性食管炎或 gerd長期用藥維持治療不符合 hh的臨床需要.浪費醫療資源。不把生活調理放在主導位置.服藥的療效也並不完全理想。這就是hh治療的特殊之點生活調理的主要內容:① 食量控制好:要慢進餐,三頓飯不能吃飽。若有餓感,在餐後2 h少許加餐。每日三餐基本要定時,避免暴飲暴食;② 品種選擇好:太甜、太油、太辛辣的食物可以選用.但要有個 “度 ”.要自我對照,量力而行,以食後不出現症狀為準,粥也要少喝,它易引起胃脹和反酸:③體位調整好:飯後可以散步.不坐在低矮的椅子上.午飯後可在躺椅上讀報或午睡.避免餐後彎腰或蹲位.夜間宜將上半身托起 20。,臀部用物頂住 ,以免熟睡後身體下滑,可用手搖或電動床;④大便調理好:一定要關注大便情況,保持每日排便十分重要.2~3 d排便一次不可取此外,肥胖、抬重物、束腰、吸菸、妊娠後期、飲氣體飲料等均是誘發胃食管反流的因素.應儘量避免。飲酒對食管炎的治療不利。
(2)藥物治療為輔:不少老年人有 胃食管反流.若長期服用質子泵抑制劑.會對消化產生影響。藥物可在有症狀時短時間服用.症狀緩解後可停用藥物一般多選用胃動力藥(甲氧氯普胺、多潘立酮、新絡鈉等)和抑酸藥fh2受體拮抗劑、質子泵抑制劑)。有hh時,若患者做了膽囊切除或有充滿型膽囊結石 .隨著胃食管反流的發生.容易將十二指腸內的膽汁反流 到胃內甚至食管內.這類患者可經常服用胃動力藥和鋁碳酸鎂類藥物.以保護胃和食管黏膜。
(3)手術治療(從略)。
總之.在國外文獻出現gerd的報道後.國內臨床診斷上出現了單一化傾向。遇到反酸、燒心症狀時均診斷gerd。由於病史詢問不全面.輔助檢查不完全,體檢不仔細,在臨床上時可出現錯診或漏診。因此。對有胃食管反流 (ger)表現的患者要仔細詢問病史 ,如肺臟(哮喘、慢性咳喘等)、心臟(冠心病、高血壓病等)、消化系統(潰瘍病、胰腺炎、食管裂孔疝等)、外傷史、手術史(胃、膽)、飲食習慣 、大便情況以及吸菸、飲酒等2005年 醫學***報多次介紹了 gerd的討論文章 ,這是一個很好的開端。我國人口眾多,病例數量大,若認真做一些胃食管反流的基礎與臨床結合的研究工作.能提出我們自己的一些觀點和看法 .胃食管反流的課題研究工作可能更切合臨床實際.會更有益於診斷和鑑別診斷水平及治療效果的提高最後再次強調.在做gerd診斷時請勿忘hh病的可能性.行胃鏡檢查時更應察看齒狀線和賁門口的情況;努力提高臨床和胃鏡的診斷水平。同時.考慮 gerd時亦應注意與其他疾病的鑑別.以免漏診或錯診。
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