傷寒的診斷

　　主要根據臨床特徵與實驗室檢查材料，流行病學資料亦有參考價值。

　1.流行病學資料 注意流行地區、季節，當地是否有傷寒正在流行，患者的既往病史，傷寒預防接種史，個人的衛生習慣以及是否曾與患者有接觸史等。

　2.臨床特徵 綜合考慮下列各項特徵，可建立臨床診斷。

　　(1)持續高熱：緩起，呈階梯形上升的發熱，持續1 周以上而原因未明者，應考慮有傷寒的可能。近年來稽留熱型已趨少見。

　　(2)特殊中毒狀態：表情淡漠、呆滯、聽力下降、重聽，甚至譫妄等嚴重毒血癥狀，尤其在病程第2 周後為明顯。

　　(3)顯著的消化道症狀：食慾減退，便秘或腹瀉，腹脹，右下腹深按痛等。

　　(4)相對緩脈：成年患者較常見。偶可見重脈。近年來許多地區報告相對緩脈已趨少見。

　　(5)脾臟腫大與肝臟腫大：病程第1 周可在肋緣下觸及腫大的脾臟，輕壓痛，質軟，恢復期逐漸回縮。肝大近年也相當常見。

　　(6)玫瑰疹：對本病的臨床診斷有重要價值，但近年來一些地區的報告玫瑰疹的檢出率有下降趨勢。此外，由於出現時間短，數量不多，在檢查環境光線不足，或患者膚色較深時易被忽略。此外，當患者出現嚴重併發症，如腸出血或腸穿孔、中毒性腸麻痺等對傷寒的診斷有較大的提示。

　3.第1～2 周陽性率一般可達70%～90%，第2 周後逐漸下降，第3 週末的陽性率降達30%～50%，第4 周常不易檢出傷寒桿菌。但在一些發熱遷延不退，病程較長的患者，血培養仍有機會獲陽性結果。患者血液中的傷寒桿菌一般含量不多，採集血培養的標本時，血量要足夠，通常最好為10ml，以提高陽性機會。此外，儘可能在應用抗菌藥物前採血。在體溫上升階段時採集標本，有助於提高陽性率。已應用特效抗菌藥物治療的患者，可取血凝塊作培養，可避免血清中所含抗菌藥物及其他殺菌因子的影響。標本血量與肉湯培養基的量要有合適的比例。雖然傷寒桿菌能在普通培養基中生長，但於含有膽汁的培養基中，能生長更好。骨髓培養：骨髓中單核巨噬細胞系統細胞豐富，其中有較多病原菌，存在時間較長，較少受血液中抗菌藥物的影響，陽性率較血培養為高，可達90%。骨髓培養陽性出現時間與血培養相仿，但骨髓培養陽性持續時間較長，第4 周仍可獲較高陽性率。對曾經接受過特效抗菌藥物治療者，即使血培養結果為陰性，骨髓培養也可能呈陽性。因此，骨髓培養是陽性率較高，更有診斷價值的措施。然而，骨髓培養畢竟不如血培養簡單易行，方便安全，不宜列為常規診斷應用。只在血培養為陰性的疑似傷寒的患者適用。糞便培養：患者從潛伏期開始就可以向外排菌，在任何疾病階段進行糞便培養都有可能檢出傷寒桿菌。陽性率不如血培養高。通常在病程第2 周陽性率上升，第3～5 周達高峰，陽性率可高達80%。為提高檢出率，應採集新鮮糞便標本，並先作增菌培養處理。應注意的是，糞便培養陽性只說明糞便排菌，有傳染性，不能確定現症傷寒的診斷，須除外傷寒帶菌者合併其他發熱性疾病的可能。尿培養：傷寒桿菌在小便中排出不穩定。早期小便培養多為陰性，病程第3～4 周的陽性率亦僅30%左右。採集尿液標本培養時，必須注意防止受糞便汙染。玫瑰疹刮出物培養陽性率不高，不列為常規。十二指腸引流膽汁培養操作不便，患者不適，一般不用於現症患者的診斷。但可用作帶菌者的診斷與治療效果評估。亦不作為常規。