流行性出血熱的概述

　　世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合徵出血熱（hfrs）。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱(ehf)；在朝鮮稱朝鮮出血熱(khf)；在蘇聯稱出血性腎病腎炎(hnn)；由於特異性血清學診斷的確立及病原學的解決，1982年世界衛生組織統一定名為腎綜合徵出血熱。現我國仍沿用流行性出血熱的病名。

　　本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特徵的急性病毒性傳染病。本病主要分佈於歐亞大陸，但hfrs病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個世紀的流行史，全國除青海、臺灣省外均有疫情發生。八十年代中期以來，我國本病年發病數逾已10萬，已成為除病毒性肝炎外，危害最大的一種病毒性疾病。

　　[病原學]

　　本病的病原為病毒。1976年南朝鮮李鎬汪報告在黑線姬鼠趄鮮亞種的肺和腎組織中發現了朝鮮出血熱抗原的存在，並用免疫熒光抗體法檢查，證實其具有特異性。1978年用非疫區黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒，此病毒已分別在a-549（人肺癌）傳代細胞及大白鼠傳代，定名為“朝鮮出血熱病毒”或稱“漢坦病毒”。並證實蘇聯、日本、瑞典、芬蘭和我國發生的有腎綜合徵出血熱為同一種病原所致。我國對本病病原學和血清學也進行了大量研究工作，1981年我國也用同樣方法分離到ehf病毒。還從流行性出血熱（簡稱出血熱）疫區的褐家鼠肺組織及綠猴腎（vero-e6）細胞中分離到病毒，並從早期患者的血液及單核白細胞、骨髓細胞、淋巴結、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒，在短時間內本病病毒抗原體檢測方法已經較廣泛地應用於特異性診斷及血清流行病學調查；並闡述了病毒生物學性狀，理化特性；對於病毒的形態和形態發生過程、病毒株的抗原性以及生物性狀和分子結構等也有了初步瞭解。

　　本病毒屬布尼亞病毒科的一個新屬，稱為漢坦病毒屬。電鏡可見病毒為圓形中等大小的顆粒，平均直徑約120nm（90～160nm），有雙層包膜，表面有微突，包膜內為顆粒線狀結構，感染細胞的胞質內常見較多的包涵體。病毒的核酸為單鏈、負性rna型，分大（l）、中（m）、小（s）三不同片段。病毒蛋白由四個結構蛋白組成，即g1、g2為為包膜糖蛋白，np為核蛋白，l蛋白可能為多聚酶。g1、g2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原，並能誘導中和抗體。病毒對脂溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑（碘酒、酒精、福爾馬林等）均可將病毒殺滅。自然情況下，本病毒僅對人引起疾病。在宿主動物中表現為隱性持續感染，無症狀及明顯病變。現有兩種動物模型：一為感染模型，供分離和培養病毒及感染試驗用，如長瓜沙鼠，家兔人工感染後可產生一種短程和自限性感染。另為致病模型，供發病機理及研製疫苗用。如將本病毒接種於2--4日乳齡小白鼠腦內，能產生全身瀰漫性感染，併發病致死。人肺癌傳代細胞（a549）、綠猴腎傳代細胞（vero-e6）及大白鼠肺原代細胞，人胚肺二倍體細胞（2bs）株對病毒繁殖敏感，可用於病毒分離、增毒、診斷抗原的製備及研究特效藥物等。此外，敏感的正常的二倍體細胞還可以用於疫苗研製。美國、日本和我國均已研製出抗流行性出血熱病毒的單克隆抗體，其特異性強、敏感性高，在血清學診斷、病毒鑑定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要價值。

　　[流行病學]

　　（一）宿主動物和傳染源主要是小型齧齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒，除齧齒動物外，一些家畜也攜帶ehfv，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數幾個鼠種從流行病學證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區出血熱的主要傳染源。至於其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學上的作用，有待進一步觀察研究。

　　（二）傳播途徑主要傳播為動物源性，病毒能透過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種：

　　1．接觸感染 由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排洩物直接接觸面板傷口使病毒感染人。

　　2．呼吸道傳播 以鼠排洩物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。

　　3．消化道感染經受染鼠排洩物直接汙染食物吃後受到感染。最近有報告在實驗動物進行經口喂以帶ehfv的食物感染成功的例據。

　　4．蟎媒傳播 我國已查見革蟎人工感染後一定時間內可在體內查到病毒，並可經卵傳代，從恙蟎也可分離到ehfv，因此蟎類在本病毒對宿主動物傳播中可能起一定作用。

　　5．垂直傳播 我校曾報告從孕婦ehf病人流行的死胎肺、肝、腎中查見ehfv抗原，並分離到病毒，及在胎兒上述器官組織查見符合ehf感染引起的病理改變，均表明ehfv可經人胎盤垂直傳播。瀋陽軍區醫研所，在自然界捕捉的帶毒懷孕黑線姬鼠和褐家鼠中可發現有類似垂直傳播現象。

　　（三）人群易感性 一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發病率高，二次感染髮病罕見。病後在發熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達很高水平，抗體持續時間長。

　　（四）流行特徵

　　1．病型及地區分佈 本病主要分佈在亞洲的東部、北部和中部地區，包括日本（城市型及實驗動物型均為大鼠型ehfv引起）、朝鮮（城市型、野鼠型、實驗動物型）、蘇聯遠東濱海區（野鼠型）及我國（野鼠型、家鼠型、實驗動物型），正常人群血清中發現ehf血清型病毒抗體的地區遍及世界各大洲，許多國家和地區沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠）自然攜帶ehfv抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分佈，特別是在沿海城市大鼠中擴散傳播，因此已成為全球公共衛生問題。

　　在我國經病原學或血清學證實26個省市自治區，近年來伴隨家鼠型的出現，疫區也迅速蔓延，並向在大、中城市、沿海港口擴散已成為一個嚴重而急待解決的問題。

　　近年在東歐巴爾幹半島各國發生一種類似亞洲的野鼠型ehf重型hfrs，病死率高達19～30%。重型hfrs先發現於保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經血清學證實有重型的發生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發生由大白鼠引起的實驗動物型hfrs，其病原屬家鼠型ehfv。

　　hfrs流行病學分型與前述病原學分型密切相關。由於幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將hfrs分為不同血清型，而不同宿主鼠種由於習慣不同又構成不同的流行型。區分為野鼠型、家鼠型及實驗動物型。歐洲重型hfrs由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為v型病毒。

　　2．季節性 全年散發，野鼠型發病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數地區春夏間有一發病小高峰。家鼠型主要發生在春季和夏初，從3月到6月。其季節性表現為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關。