肝內膽管結石的外科治療

肝內膽管結石的外科治療

中國普通外科雜誌 2000年第2期第9卷 專題研究

作者：徐武能　夏文強　夏文紅　張清

單位：徐武能(江西鷹潭鐵路醫院　外科，江西　鷹潭　335002)；張清(江西鷹潭鐵路醫院　外科，江西　鷹潭　335002)；夏文強(北京鐵路中心醫院　外科，北京　100071)；夏文紅(北京鐵路中心醫院　外科，北京　100071)

關鍵詞：膽結石/外科學；膽管；肝內/外科學

摘　要：目的　總結肝內膽管結石的外科治療經驗。方法　對168例肝內膽管結石臨床資料進行分析。結果　168例中肝葉切除62例(36.9%)，優良率93.5%；膽管十二指腸間置空腸人工乳頭20例(11.9%)，優良率90.0%；膽管空腸roux-en-y吻合44例(26.2%)，優良率86.4%；膽管探查t管引流42例(25.0%)，優良率78.6%。本組手術死亡2例，死亡率1.2%。結論　上述各種手術方式均取得較好效果，關鍵是手術方式必須根據病人具體情況，選擇安全、有效的術式，以降低併發症和死亡率。

分類號：r657.42；r322.47　文獻標識碼：a

文章編號：1005-6947(2000)02-0105-03

surgical treatment of intrahepatic gallstones

xu wu-neng,xia wen-hong, zhang qing

　　(department of surgery, yingtan railway hospital, yingtan, jiangxi 335002, china)

　　xia wen-qiang

　　(department of surgery, beijing centre railway hospital, beijing 100071, china)

abstract： objective　to summarize the experience of surgical treatment of intrahepatic gallstones.methods　analysis of the clinical data of 168 patients with intrahepatic gallstones was made retrospectively.results　of the 168 cases, hepatectomy was proformed on 62 cases(36.9%), 93.5% of the patients showed excellent or good result; cholangioduodenostomy with interposition of jetunum(cdjap) and artifical papilla on 20 cases(11.9%), 90.0% of the patients showed exellent or good result; roux-en-y cholangiojejunostomy on 44 cases(26.2%), 86.4% of the patients had excellent or good result; exploration of bile duct and t tube drainage on 42 cases(25.0%), 78.6% of the patients showed excellent or good result. two cases(1.2%) died postoperaitvely.conclusions　all of the operative procedures mentioned above for hepatolithiasis had good results in this series. the pattern of operation must selected an effective and safe procedure according to the patients to decrease the operative complication and mortality.

key words：cholelithiasis/surg;bile ducts,intrahepatic/surg▲

　　肝內膽管結石的手術治療是膽石症治療中最困難的一種，其併發症率、殘石率、複發率和再次手術率均較高。我們兩院1985～1998年共行肝內膽管結石手術168例，佔同期各種膽石症手術的29%，報告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

　　本組男72例，女96例。年齡12～68歲，平均42.2歲。其中已有1～3次手術史者77例。

1.2　病理

　　伴有肝內膽管狹窄者82例(48.8%)；結石位於左肝葉者108例(64.3%)，其中位於左外葉者65例；結石位於右肝葉者21例(12.5%)；左右肝管均有結石者39例(23.2%)。

1.3　手術方式

　　168例中為第1次手術者91例(54.2%)，第2次手術53例(31.5%)，第3次手術19例(11.3%)，第4次手術5例(3.0%)。手術方式：肝葉切除62例，膽腸吻合64例，膽管探查t管引流42例(附表)。其中膽腸吻合術中使用纖維膽道鏡8例，膽管探查t管引流術中使用纖維鏡取石6例，術後使用纖維膽鏡取石3例。

附表　168例肝內膽管結石不同術式及治療結果

2　結　果2.1　手術併發症及死亡

　　本組術後發生併發症50例(29.8%)，死亡2例(1.2%)。其中肝葉切除術組有5例術後併發肝切面或膈下感染，4例經抗感染後痊癒；1例因感染嚴重，伴肺炎、敗血症於術後18d死亡。1例術後第2d併發腹腔內大出血、失血性休克經再次進腹探查止血，術後6d死於多臟器衰竭。膽腸吻合術後出現少量膽汁漏43例，均經引流3～7d後閉合。膽道探查t管引流組1例術後膽道大出血，保守治療1周止血。

2.2　隨訪

　　166例術後均獲隨訪，時間為1.5個月～11年8個月，平均4年2個月。療效評定^［1］結果為優者(症狀消失，恢復正常工作)94例(56.6%)；良(偶有較輕膽管炎症狀，能繼續正常工作)53例(32.0%)；差(症狀雖有改善，但發作較重較頻，有的需住院治療，對生活及工作有較多影響)19例(11.4%)。19例均經b超，ct，膽道造影等檢查，其中8例為肝內結石復發，並行再次手術；3例為膽管炎；另8例可能與術後腸粘連或解剖生理改變有關。隨訪期間死亡1例，為膽管空腸roux-en-y吻合術後5個月死於膽道感染、化膿性腦膜炎、感染性休克(附表)。

3　討　論

　　肝內膽管結石外科治療基本原則是“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”^［2］。去除病灶是手術治療的核心，但應根據患者的全身和區域性情況選擇手術方式。

　　(1)肝葉切除術　肝葉切除治療肝內膽管結石已逐漸被廣泛接受，對侷限於肝左外葉內的結石，幾乎已成為常規手術^［2］。本組62例肝葉切除中合併肝纖維化者46例、肝膿瘍4例、癌變3例、大出血4例。隨訪優良率93.5%，說明該術式效果好。但手術難度相對較大，術後併發症發生率較高。本組在切除標本中發現膽管腺癌3例，佔4.8%；隨訪中1例術後3年4個月死於腺癌廣泛肝轉移，另2例術後已分別生存了5年、1年。故作者認為應適當放寬肝切除指徵，肝內膽管結石伴肝葉纖維化或萎縮，合併肝膿瘍，大出血，術前術中確診或高度懷疑膽管癌變，無肝炎、血吸蟲病、酗酒病史，肝功能正常，且結石侷限於某一肝葉者均應考慮行肝葉切除手術。

　　(2)膽腸吻合術　本組對左右肝管匯合部狹窄及肝左外葉切除術後左內葉開口狹窄病例施行膽管整形後，行大口膽管空腸roux-en-y吻合或雙吻合術44例(26.2%)，隨訪優良率86.4%；其關鍵是要把膽管狹窄處整形擴大，與空腸行roux-en-y吻合或雙吻合時吻合口應夠大，以建立通暢的膽流通路^［3］。但要防止返流性膽管炎。除加長失用空腸袢長度至60cm外，我們的經驗是採取近袢空腸端對遠袢空腸半周y型同步吻合術較好。本組發生反流性膽管炎2例(4.5%)，均為失用空腸袢在25cm以下者。

　　本組行膽管十二指腸間置空腸人工乳頭術20例(11.9%)，術後隨訪，優良率90.0%。此術式抗返流效果好，且膽汁流入十二指腸符合生理，但操作較複雜。故應選擇全身情況較好的擇期手術病人施行此術式。

　　本組膽腸吻合術中行肝方葉部分切除或切開者23例，佔內引流術的35.9%。切除部分肝方葉可良好顯露左右肝管，便於解除肝門部膽管狹窄和膽腸吻合的操作^［4］，同時也可解除肝方葉對腸管盲端及吻合口的壓迫。

　　(3)膽管探查t管引流術　本組經膽管取左右肝管結石及t管引流42例，隨訪優良率78.6%。本術式併發症較少，符合膽流的生理。但對於左右肝管結石較大難以取出者，必須先用取石鉗夾碎，然後逐步取出碎石，儘量取盡。對於被夾碎的細小結石可於術中用導管高壓沖洗。確認取盡結石後放置較粗的t管。術後透過t管行膽道造影檢查，若發現殘留結石，則用纖維膽鏡取石。但對於伴左右肝管匯合部狹窄者，用該術式的結石複發率較高，應選擇狹窄切開整形後膽腸吻合術較好。

　　(4)術中術後纖維膽鏡的使用　對不需行肝葉切除或肝切開取石的肝內二、三級膽管結石，術中術後輔以膽道鏡^［5］，對取淨結石有很大作用。膽腸吻合術組與膽管探查t管引流術組中，術中使用纖維膽鏡取石分別有8例、6例，其中12例取淨結石。纖維膽鏡不僅術中能幫助取石，而且術後可經t管等引流竇道反覆取石、沖洗，還可用膽道鏡處理殘留的膽管狹窄^［6］，對提高肝內膽管結石的療效有較大作用。膽管探查t管引流組中，術後透過t管行膽道造影，3例有殘餘結石，立即使用纖維膽鏡透過t管取石、沖洗；術後6周再透過t管纖維膽鏡檢查、取石、沖洗，均取淨結石，效果良好。

　　本組術後有11例因結石復發、反流性膽管炎再入院，其中8例結石復發者需再手術治療。因此我們已開始認識到皮下腸袢的建立和術後纖維膽鏡應用的重要性。當患者術後肝內外膽管結石復發時，透過皮下腸袢用纖維膽鏡取石，可以避免病人多次開腹手術的痛苦^［7，8］。總之，合理應用現有的各種檢查手段，於術前術中對肝內膽管結石患者的肝病變程度、結石部位、膽管狹窄等儘量作出準確診斷，根據具體情況採用相應合理的術式或聯合術式，以提高肝內膽管結石的手術療效。■

　　作者簡介：徐武能(1967-)，男，江西上饒人，江西鷹潭鐵路醫院主治醫生，主要從事肝膽外科方面研究。

參考文獻：

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　　［2］黃志強，劉永雄.肝內膽管結石的外科治療40年回顧［j］.肝膽胰脾外科雜誌，1997，3(1)：2～6.

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收稿日期：1999-03-24

　　修稿日期：1999-12-30