煙霧病的診斷及治療

　　煙霧病是一種特殊的缺血性腦血管疾病，其又稱為顱底異常血管網病，是以雙側頸內動脈末端進行性狹窄伴狹窄近端顱底異常血管網形成為主要特徵的腦血管疾病。

　　1概述

　　日本學者takeuchi和shimizu於1967年首先以頸內動脈發育不全報告此病。1967年，鈴木二郎提出以煙霧病命名。本病發現較晚，目前世界上許多國家已有該病報道，但發病率仍以亞洲尤其日本最高，可能主要由於該國經濟發展水平高，使得對該病的診治率高於亞洲其他國家。國內煙霧病的發病率尚不確定，早期曾一度被當作少見腦血管病。目前有關的流行病學資料主要來自日本。早期報告發病率較低，但隨著mri和磁共振血管造影(mra)的應用，家族發病率有增高趨勢。2008年，日本在stroke雜誌發表文章，總結了1986～2004年在日本進行的4次全國性的煙霧病調查，發現獲得診斷的煙霧病病例在近二十年來增加了數倍，2004年達到近8 000例。文章總結原因，認為煙霧病的增加是由於臨床診斷能力的進步或流行趨勢的增高尚不清楚;但至少部分原因是由於腦血管病無創診斷技術的出現，使部分無症狀病例得到早期診斷;同時指出，無症狀的煙霧病病例可能比以往發病率更高，並預測臨床上還將在近期面臨更多的煙霧病病例。

　　近年來，我國關於煙霧病的臨床報告逐漸增多，原因可能主要是我國對該病的診治率一直處於低水平，而隨著我國經濟社會發展，醫院裝置得到改善，臨床醫生對煙霧病的認識也逐漸增多。

　　該病的臨床可分為缺血型和出血型兩大類。男女比例為1∶1.8，可見於各年齡段，其發病有兩個明顯的高峰年齡段，即10歲左右的兒童和青少年及40歲左右的壯年，前者以缺血表現為主，進行性神經功能障礙;後者缺血癥狀和體徵與兒童患者類似，但常以顱內出血表現為主。首次出血後死亡率為5%，而再次出血後則高達25%。約10%的病例可有家族史，提示有一定的遺傳傾向。

　　煙霧病是一種隨年齡進展的疾病，kuroda等曾對無症狀煙霧病進行了多中心的隨訪，研究證實其自然史是進展性的，會導致缺血或出血事件的發生。煙霧病的預後與發病年齡相關，5歲以下，特別是2歲以下發病的患者進展速度快，預後較差。成人預後往往也較差。成人型煙霧病的死亡率(約10%)高於青少年型(約4.3%)。青少年型煙霧病56%死於腦出血，成人型煙霧病則為63%。58%接受治療的患者預後良好。

　　煙霧病在腦血管疾病中的重要性在我國還未得到充分重視。由於該病在我國的低診治率，曾一直被當作少見的腦血管病。近年來，這種認識正逐漸轉變。隨著腦血管造影(dsa)、mra、ct血管造影(cta)的廣泛應用，煙霧病的診斷病例明顯增加，但由於此病在我國只有較大的醫院接診，治療率仍較低。其發病主要威脅10歲左右兒童和青少年以及40歲左右壯年，明顯有別於動脈硬化缺血性腦血管病主要威脅中老年人。因此，提高煙霧病的診治率對我國有重要的社會意義。

　　2煙霧病的診斷

　　2.1dsa煙霧病診斷的金標準。另外，血行再建術時，因要用到顳淺動脈(sta)等頸外動脈，所以血管造影時，不僅要進行雙頸內動脈和椎動脈造影，還要進行雙頸外動脈造影，共六支血管。

　　2.2核磁共振是在煙霧病患者出現嚴重的缺血或出血性卒中之前，早期診斷煙霧病的有效手段。藉助mra可識別無明顯症狀煙霧病的早期血管狹窄或閉塞，但煙霧血管在mra顯示通常不滿意，而mri在顯示基底節和丘腦部位的煙霧血管的流空影像卻很有幫助。

　　2.3ct可顯示腦出血、腦梗塞和腦萎縮。cta可無創早期發現腦血管的狹窄。

　　2.4腦血流檢查腦血流可透過spect、pet、xect等進行檢查。目前多應用99mtchmpao進行簡便的spect檢查。對術前評價腦缺血區域及術後隨訪有幫助。

　　2.5ct灌注成像近年來出現的新技術。ct灌注成像可清楚地顯示腦缺血腦梗死前期的血流動力學異常，並可根據各種引數的比值及相互關係提供相關的腦血流動力學的功能資訊，對煙霧病患者腦缺血的評價具有重要的臨床應用價值。

　　3煙霧病治療的選擇與比較

　　一般認為內科藥物保守治療對煙霧病基本無效。煙霧病的外科手術治療分為直接血行重建術(顱內―顱外血管直接搭橋手術)和間接血行重建術(各種各樣的貼敷手術)兩類手術方式。目前，煙霧病的外科治療方法尚未規範，尤其是各種間接血管重建術，方法不統一，即使在日本，這些不同的方法也因存在各自的優點而被不同的醫療中心所採用，尚無隨機對照研究證實哪種方法更有效。

　　3.1直接血管重建術為日本廣泛採用的主要術式，近期和遠期療效滿意。即顱外血管與皮層血管間的直接吻合搭橋手術，供血動脈為sta，也有選擇腦膜中動脈(mma)及枕動脈(oa)者。最常用的手術方式是stamca搭橋術。對於大腦後動脈區域缺血癥狀明顯者，有人選用oa作為供血動脈直接吻合。yasargil於1972年首創stamca搭橋術用於治療動脈硬化性腦血管病。1975年，krayenbiihl用此法治療煙霧病，後成為治療該病的傳統術式。此方法優點：①可立即使受血區域得到直接的血流灌注而緩解症狀;②尤其對成年人是最佳選擇;③如果顯微手術操作技術熟練，則風險不大;④長期隨訪證實血運重建可靠。缺點：①腦血管較細且脆弱，對顯微手術操作技術要求高，推廣困難;②如果技術掌握不熟練，則風險較大;③如果術前評估不準確，可能反而破壞原已形成的硬腦膜腦側支迴圈，使缺血癥狀加重;④兒童患者手術操作難度更高;⑤大腦前動脈和大腦後動脈分佈區域血供改善不明顯。缺血型煙霧病反覆發作缺血癥狀，腦迴圈和代謝檢查可見區域性腦血流量降低、腦血管反應和灌注儲備不足者，是stamca搭橋手術的適應徵。而對於出血型煙霧病本術式預防再出血的作用尚未肯定。

　　3.2間接血管重建術間接血管重建術包括多種不同的方法：腦―硬膜―動脈貼敷術(edas)、腦―顳肌貼敷術(ems)、腦―硬膜―動脈―肌肉貼敷術(edams)、腦―大網膜貼敷術(eos)和顱骨多處鑽孔術等。這類手術與上述直接血管重建術相比具有的優點是：①操作簡單，技術要求低，適合推廣;②手術較安全，併發症少;③對兒童有效。

　　3.2.1ems1950年，henscher首創此術，後來由karasawa等用於治療煙霧病，其血供主要來源於顳前中後深動脈。ems有長期持續性增加血供的作用。ems的缺點：顳肌壓迫腦組織;術後有發生癲癇的可能;破壞已形成的側支迴圈;術後血供改善緩慢;不直接改善大腦前動脈和大腦後動脈區域的缺血。日本目前仍有對早期病例的遠期隨訪報告，但少見近期繼續應用者。本術式在我國自早期應用以來一直沿用至今，被稱為“顳肌貼敷術”，在我國仍屬外科治療煙霧病的基本術式，被對此病有所認識的一些單位所採用。但本術式與其他間接血運重建手術相比，可能不是最佳的。

　　3.2.2edas1981年由matsushima創用，將sta額支或頂支依缺血皮質的部位選用一支，解剖分離形成腱膜―動脈瓣(遠端不切斷)透過細長骨窗將sta周圍的筋膜與切開的硬腦膜邊緣縫合，使切開的硬腦膜緣和sta與腦組織帖敷，促進顱內外側支迴圈的建立。該手術簡單，時間短，血運重建的效果與ems相近，創傷和併發症小於ems，不破壞原已形成的側支迴圈等為其優點，因而尤其適合小兒病例，是目前受到推崇的術式之一。90年代日本報告本術式較多，近期少見。我國目前對煙霧病認識較多的個別單位採用這一術式。

　　3.2.3edams該術由kinugasa等首先報告。在edas的基礎上，除將sta頂支縫合於硬腦膜切口，並把硬腦膜沿mma呈鋸齒狀剪開，再將顳肌固定在頂側遊離之硬膜緣。此法優點是將sta和mma及供應顳肌的顳前中後深動脈均作為供血動脈，有利於形成更為廣泛的側支迴圈。

　　3.2.4eoseos可分為遊離貼敷術(大網膜顱內移植術)和帶蒂大網膜貼敷術(大網膜轉移術)。大網膜移植術由karasawa於1980年用於治療煙霧病，後由miyamato等用於治療以後迴圈缺血為主的煙霧病獲得成功。是將自腹腔遊離之帶血管蒂的大網膜透過皮下隧道引至頭部，貼敷於腦表面。上述兩種方法因手術效果欠佳，目前已較少採用。但部分學者推薦用此術式治療經stamca搭橋或edas治療失敗的患者，尤其是大腦前動脈或大腦後動脈分佈區域有缺血癥狀者。

　　3.2.5顱骨多處鑽孔術本術式手術創傷很小，標準的間接血管重建術只能改善大腦中動脈的區域性血流量，而多處顱骨鑽孔術可以改善任何部位的腦區域性血流量;當鑽孔超過2或3個時，其對於缺血腦組織區域性血流的改善優於標準的間接血管重建術，顱骨多處鑽孔術因而受到一些醫師的歡迎。術中應開啟顱骨―硬腦膜―蛛網膜三道屏障，促進血運重建。

　　4小結

　　目前煙霧病手術治療已成為主流。日本和韓國目前大約單純直接血行重建術佔20%，間接血行重建術佔36%，直接―間接聯合手術佔20%，藥物治療佔23%。治療出血型病例，手術治療能否阻止或減少再出血的發生尚不肯定，所以對於出血型煙霧病的治療目前尚無明確、有效的治療方法[14]。在手術方式的選擇上，如條件許可，儘量採取直接血管重建術或聯合一種間接血行重建術。對於年齡較小的患兒，因sta管腔較細，血管吻合難度大，所以多行間接血管重建術。手術治療小兒患者好轉率為82%，死亡率為1%;成年患者治療好轉率為31%，死亡率為6%。小兒缺血型均易行血管重建術，特別是青年發病的病例向重症腦梗塞移行的比例較高，早期診斷、及時手術是十分必要的。

　　5對策及建議

　　我國目前煙霧病的診斷率在不斷提高，臨床病例可能會增多，臨床醫生有必要增加對該病的重視和認識程度。基層醫院應積極開展煙霧病的外科治療，尤其是edas和顱骨多處鑽孔術兩種有效且併發症風險低的間接血運重建術式，有條件的大醫院，可積極嘗試開展直接血運重建手術這一效果更確切的方法，以整體提高我國煙霧病的外科治療水平。