肝內膽管結石：治療觀念上的變遷

肝內膽管結石： 治療觀念上的變遷

中國普外基礎與臨床雜誌 2000年第2期第7卷 述評

作者：黃志強

單位：北京解放軍總醫院　北京　100853

關鍵詞： 肝內膽管結石；治療

　　【中圖分類號】　r657.4^＋2　　　【文獻標識碼】　c

　　【文章編號】　1007-9424(2000)02-0065-01

changing concepts of surgical treatment 　　of intrahepatic lithiasis▲

　　肝內膽管結石在膽道疾病中所佔的意義半個世紀以來經歷了明顯的改變。從距今2100多年前湖南省馬王堆一號漢墓出土的女屍解剖中便發現有原發性膽管結石和肝內膽管結石，這是有關肝內膽管結石的最早記載。原發的膽管結石和肝內膽管結石在我國乃至東亞是一個高發的膽道疾病而極受注意，經過本世紀50多年來的經歷，東方以膽管結石多見而西方以膽囊結石多見這個歷史性結論一直持續至今，雖然情況已悄悄地在起著改變。50年代期間，原發膽管結石在大陸約佔全部膽石病的半數，在重慶地區的屍檢資料提示，約38%的膽石位於肝內。臨床上，膽石患者的半數為原發性膽管結石(含肝內膽管結石)。膽道寄生蟲病和膽道感染及營養因素曾被認為是肝內膽管結石的重要原因。例如，在沿海的一些省份如山東省，已有足夠的資料證明膽管結石與膽道蛔蟲間的關係，在超過70%的膽管結石中可以發現蛔蟲的殘留證據。此種情況在我國近20年來已有明顯改變的趨向。1985年的全國調查資料，原發性膽管結石的相對發病率下降至37%，肝內膽管結石的相對發病率下降至16%。1992年的全國調查，膽管結石的相對發病率有進一步下降，尤其是在一些大城市中，如上海市的調查，由30%下降至21%，肝內膽管結石更下降至4.5%。但是，在國內不同地區間，臨床上膽石病的改變存在很大差別，在一些內地省份，原發性膽管結石和肝內膽管結石的相對發病率雖亦有明顯下降，但此種患者的絕對數量仍然很多，到目前，肝內膽管結石的治療仍然是困擾著基層外科醫生的主要難題。

　　肝內膽管結石病一向是以其病變廣泛、病情複雜、併發症率高、複發率高而著稱，使得在對肝膽管結石的治療上，既是患者的痛苦歷程，亦往往是對外科醫生的嚴峻挑戰。

　　然而，隨著國家建設和衛生環境的進步，人民生活水平不斷得到提高，當前在國內所遇見的肝內膽管結石病的病理過程，較20年前亦有較大的改變，臨床上需要重新認識。總的說來是結石發病年齡峰值向後移，更多的較早期的肝內膽管結石病例被診斷，這是在以往不可能做到的。當前，在較多的年輕患者中，由於結石梗阻所致的瀰漫性的肝損毀和晚期的廣泛的雙側性肝內膽管結石者減少，而侷限性的病變、感染輕和臨床症狀少的增多，有的患者甚至無何自訴。現代影像診斷技術和普遍的早期治療膽道感染在促使這項改變上起有重要作用。故當前在一些早期的病例(多是年輕患者)，肝內膽管結石有可能當作為肝內某一段膽管支的區域性性疾病，嚴格限於肝內某一節段的分佈，針對此種新的情況，在外科治療上不僅是解除症狀，更重要的應是徹底清除病灶達到治癒，特別是位於右側肝內膽管中的結石。與以往的肝內膽管結石病的明顯對比是將來大多數的肝內膽管結石患者，不是因為有嚴重的併發症而施行手術(據全國調查統計肝內膽管結石患者手術前39%已有很嚴重的併發症)，在此種情況下的手術，目的多是緩解症狀，所以不免臨床上覆發率高； 而對將來的較早發現的肝內膽管結石治療，可能多是擇期性的根治性的手術，以恢復“正常”的膽道系統生理功能。對新發現的肝內膽管結石則應更多地使用肝段切除手術，而較少使用膽腸吻合術。以往的經驗證明，單純施行肝葉切除或肝段切除者，遠期效果優於兼行膽腸吻合術者，因為較少發生膽道感染。

　　當前臨床上注意到的另一問題是所謂“原發性肝內膽管膽固醇性結石”的病例增多，患者可以合併或不合並膽囊內膽固醇結石。與傳統的肝內膽管結石為色素性、停滯性結石的概念相反，此時肝內膽管結石卻是純膽固醇結石，結石雖然亦可引起膽管梗阻併發症，但在治療下，感染症狀一般較輕，肝實質破壞的程度一般也較輕。此等結石與常見的色素性結石在病因學上可能有別，但在外科處理原則上應是一致的。

　　近年在臨床上發現肝內膽管結石的遲發性膽管癌的病例有增多，其原因可能是接受手術的患者數增多和觀察的時間更長。我們對肝內膽管結石肝臟標本的病理學研究，發現結石的膽管粘膜上皮不典型增生與癌間有移行現象，亦支援我們對肝內膽管結石當前的治療觀點，即更早的診斷、更早的切除性治療和向更少的膽腸吻合術的治療觀點的轉變。因為只有更早的切除治療才能減少後期時的膽腸吻合術。當前現代影像診斷技術的發展可以使我們較容易地做到這一點。

　　總之，肝內膽管結石當前在我國尚不是一個“消失中的疾病”，與此病的許多有關問題的研究，還需要較多的投入。■

　　【作者簡介】　黃志強(1922年-)，男，廣東省新會縣人，教授， 中國工程院院士，從事肝膽胰研究，重點對肝內膽管結石的研究。

收稿日期：1999-12-14