肝內膽管結石的臨床症狀

　　肝內膽管結石是指發生於左右肝管匯合部以上的結石。國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2，700例膽系手術中僅佔1.3%，且大多數為繼發於膽囊的膽總管結石經上行移居在肝內膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發病率較高，特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可佔膽繫結石的30～40%。發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分佈於兩肝葉膽管各分支內，亦可侷限於一處，一般以左肝外葉或右肝後葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。中山醫院一組92例肝內膽管結石中，單純左肝管結石佔31.3%。我國肝內膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石為主。肝內膽管結石多數合併有肝外膽管結石。

肝內膽管結石症狀表現

　　肝內膽管結石症狀表現很不典型。在病程間歇期，可無症狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的charcot三聯徵，多數可能是合併的肝外膽管結石所造成。在無合併肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，並繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染症狀，甚至在出現精神症狀和休克等急性重症膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種週期性的間歇發作是肝內膽管結石的特徵性臨床表現。

診斷和鑑別

　　肝內膽管結石的診斷較複雜，除根據上述臨床表現外，以往的手術發現和x線造影的結果，常為確定診斷的主要依據。x線造影中主要應用直接膽管造影法，如ptc和ercp，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分佈情況，以及瞭解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或侷限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。b超檢查雖不如ptc或ercp確診率高，又不能幫助瞭解結石分佈等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優點是方法簡便且為無損傷性檢查，故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。ct由於費用昂貴，又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率並不高於b超檢查，一般較少應用。另外，可以透過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時還須應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無結石存在。用取石鉗、t管沖洗等方法探查肝內膽管；術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，並能用以指導和選擇手術方式；術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時還能透過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。