期待肝膽管結石症外科診療的新突破

期待肝膽管結石症外科診療的新突破

　　中華肝膽外科雜誌2000年第6卷第3期

劉永雄

關鍵詞：肝膽管結石症 外科治療

　　40多年來，我國在肝膽管結石症診斷治療上取得了極有價值的進步。作為早期從事本病臨床防治研究的單位之一，我們在1978年第九屆全國外科學術會議上報告了《肝膽管結石症外科治療的遠期療效》。總結了1952～1975年間1!061例結石性膽道疾病的診治經驗和隨訪結果。其中277例肝膽管結石病佔513例原發性膽管結石的54%，單純肝膽管結石191例，佔69%；合併主要肝膽管狹窄59例，佔277例的21.3%。總結分析了因膽管梗阻、感染造成的敗血症、中毒性休克、膽道出血、膽管源性肝膿腫、炎性膽管狹窄以及後期的膽汁性肝硬化、門脈高壓症等一系列嚴重併發症的救治及其結果。依據病情開展了有針對性的外科治療：①在急性梗阻性化膿性膽管炎或急性梗阻性化膿性肝膽管炎時適時有效地實施膽道減壓引流術；②經膽總管向肝門膽管切開的探查取石、引流術；③對孤立性肝內膽管結石經肝實質切開取石術；④肝葉、段切除術；⑤清除結石、矯正狹窄後的肝門膽管空腸吻合術以及⑥多處複雜病變的聯合手術等。經1.5～24年(平均8年)的長期隨訪在肝膽管結石並肝膽管狹窄的130例中，優良效果96例，為73.85%，使肝膽管結石症的外科治療有了基本的、系列配套的處理膽樹梗阻、感染的措施，克服了消極、被動的局面，肯定了外科治療的積極態度。同期，遠期效果差和死亡34例的原因是：①術中未能發現和處理；②手術未能解除細小分支阻塞；③術後併發症；④未有效解除主要病變；⑤手術方式不當，尤其當肝內機械性梗阻因素未解除時在肝外膽管施行膽腸吻合術；⑥滿足於對肝外膽管病變的處理。早期20餘年的實踐總結中概括出了肝膽管結石症的治療原則是：解除梗阻，去除病灶和通暢引流三者相互結合的要求，並在1982年冬第一屆全國普通外科會議(無錫)的專題學術討論中，得到了與會專家和同道們的認同。在隨後的總結和國內、國際會議上，我們又對以上治療原則以大量臨床診療實踐作了深一步的闡述和討論。隨著膽道外科學術的大普及，新近20年來全國以大組例、長週期的實踐總結進一步豐富和深化了已有的認識，使對肝膽管結石及其併發症防治水平有了普遍的提高，對肝膽管結石的形成原因，不同病期和不同型別的診斷及治療決策、外科治療的目的性和治療效果，其中尤其在重症急性膽管炎的救治、結石的定位診斷、對合並肝膽管狹窄的處理，對遲發性癌變的重視和肝外科技術的應用等方面，都得到了深化和昇華，病死率、殘石率，再手術率亦有了降低，不僅具有了自己的特色並處於國際先進水平。

　　但肝膽管結石病對治療的要求並沒有得到充分的滿足和有效的解決：結石的實際成因還待深入研究；大片國土上發病率仍然很高，複雜困難甚至晚期的病例仍很常見；以及殘石率、複發率、再手術率和病死率的高比例，說明它仍然是膽道外科領域裡一個存在許多問題的難點，期待著新的突破。

　　首先從認識上不能把它誤解是一個正在消失的病。要認識和理解它的發病有地區性差異，我國屬高發區，以城市為主的膽囊結石病發病率的上升，並不能完全說明肝膽管結石病事實上的減少和消失。而且，新近有關膽固醇為主要成分的肝內膽管結石零星但又陸續的報告，進一步使我們想到它是涉及肝、膽道乃至全身性的有關代謝和感染兩方面因素的疾病，需要我們從更深、更廣、更全面的基礎和臨床醫學領域去進行積極的新的探索和研究。

　　其次，要從肝與膽管系統全面地瞭解與分析肝膽管結石的發病、發展、演變，藉助並開發現代高科技手段和方法進一步更細緻、準確地作出術前和術中的定位診斷，並在判斷機械性膽管梗阻病變的同時，要更重視膽道梗阻、感染對肝臟、膽管結構、膽流性狀等一些涉及生物物理和生物化學的功能性改變方面新的、深入的瞭解和探索，以有助於形成新認識，創立新方法，設計新手術，採用新措施。

　　第三，要進一步深入理解肝膽管結石病外科治療的原則要求：解除梗阻，去除病灶和通暢引流是由肝膽管結石引起的肝膽系的病理和功能變化的特點決定的。多年豐富的實踐經驗的積累不僅使我們在應用這一原則要求方面進一步加深了共識，而且體會到儘管所用術式可有種種差別，能滿足這三方面治療要求的，效果就好，不然，殘石率和複發率就高。解除結石和(或)狹窄造成的梗阻是外科手術治療的核心和關鍵；去除(膿性或癌變)病灶常又是解除梗阻的重要手段；用以通暢引流的膽-腸吻合術必須以解除梗阻、去除病灶為前提，並在此基礎上應用。在當前，仍有強調這些原則及其相互關係的必要，它為保障外科治療效果所必需，而且，還要在此基礎上不斷追求技術和手段的創新和發展。

　　第四，有針對性地應用肝外科技術。它常是有效去除各種梗阻、感染病灶有效手段，效果優異，是聯合手術的重要組成。術前精確定位，術中仔細探查、驗證。葉、段切除既避免病灶殘留，又要細心保護相應的血供和引流。對多次復發，肝損害嚴重的複雜、困難病例，應考慮是肝移植術的適應物件。

　　第五，善用膽腸內引流術。膽腸內引流術並不是用以治療肝膽管結石的主要手術，只是主要應用在解除梗阻、去除病灶後①對明顯擴張的肝內、外膽管以及併發的遠端括約肌弛緩或閉鎖不全的(常是化膿病灶的一部分)一種有效排空方式，以求避免膽流淤滯、感染復發、結石再生；②肝門大膽管狹窄切開(達狹窄以上1 cm)和成形後沒有理想修復材料時的有效引流(膽管壁結構與小腸不同，對狹窄縱切橫縫的整形術仍易再發狹窄導致感染、結石形成)這兩個方面，其他情況下的應用，往往會有很大的盲目性。如果沒有完成解除梗阻、去除病灶的基本要求而在其遠端施行膽腸內引流術是不合理的，應嚴格加以避免。

　　肝膽管結石症外科治療新的突破，困難在於一方面是疾病本身的複雜性，另一方面是我們對它認識的侷限性和診療手段的有限性。加強對結石成因的高水平研究，從多方面追求外科技術和應用手段的創新將有可能從某些方面使臨床防治得到發展和進步，積極進取將有助於成功。

　　作者單位：劉永雄（100853　北京市，中國人民解放軍總醫院）

參考文獻

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